Contraception d’urgence : Quand la prévention se heurte aux tabous

La contraception d’urgence commence durant ces dernières années à se frayer un chemin sur le marché pharmaceutique marocain, mais son accès reste encadré, prudent, et largement en deçà de ce qui se pratique dans plusieurs pays arabes et africains.

Si dans certains de ces pays l’usage est strictement réservé au milieu hospitalier, dans d’autres comme le Sénégal, le Bénin, le Mozambique ou encore l’Afrique du Sud, les législations ont autorisé sa vente libre en pharmacie.

Au Maroc, sa commercialisation reste contrôlée et repose essentiellement sur l’offre d’un seul opérateur industriel : Sothema, qui en assure la production et la distribution. «Légalisée au Maroc en 2008, la contraception d’urgence présente un indice de pénétration faible. Notre produit représente environ 2,6% de part de marché des contraceptifs.

Son utilisation effective reste marginale par rapport aux autres méthodes, alors que les pilules contraceptives d’urgence comme l’Ulipristal acétate sont enregistrées et commercialisées au Maroc avec une autorisation de mise sur le marché en tant que médicament», expliquent les responsables du laboratoire.

Selon Chakib Chraibi, gynécologue et président de l’Association marocaine de lutte contre l’avortement clandestin (Amlac), «contrairement à une idée largement répandue, ces pilules ne sont pas abortives. Elles agissent principalement en retardant ou en empêchant l’ovulation et n’interrompent pas une grossesse déjà installée.

Cette confusion alimente pourtant une forte réticence notamment pour des raisons religieuses, l’avortement étant interdit par le rite malékite». Et le fervent défenseur de la légalisation de l’avortement d’ajouter: «C’est une pilule prise à des fins de sauvetage suite à un rapport sexuel non programmé ou non protégé, à un viol, un inceste ou tout simplement lorsqu’il y a oubli d’un jour ou deux».

La confusion freine la libéralisation de la pilule d’urgence, alors même qu’elle constitue un outil reconnu de santé publique. Il existe deux types de pilule d’urgence : la pilule du lendemain et la pilule du surlendemain.

La première peut être utilisée dans un délai de 3 jours après le rapport, alors que la seconde intervient dans un délai de 5 jours. Le taux d’efficacité, si utilisée selon les indications, est de 99 à 100%.

«N’étant pas abortive à 100%, la pilule d’urgence ne fait que stopper donc l’ovulation instantanée. Mais s’il y a ovulation la veille ou le jour du rapport, à ce moment-là, elle risque de ne pas être efficace», tient à préciser Dr Chraibi, dont l’association mène, deux fois par an, une campagne de sensibilisation à l’utilisation de cette pilule qui, souligne-t-il, «n’est pas haram contrairement à des idées reçues et largement répandues dans certaines catégories sociales».

Entre prudence religieuse et enjeux de santé publique
Un tour dans plusieurs officines de la ville révèle que de nombreuses jeunes filles célibataires recourent à la contraception d’urgence faute de pouvoir accéder à une contraception régulière.

«La crainte des parents, la pression sociale et la peur d’être démasquée les empêchent souvent de consulter librement pour la prescription d’une contraception classique», explique un pharmacien interrogé.

Cette situation met en lumière un déficit d’éducation sexuelle et de communication. Ce qui pousse, selon le président de l’Amlac, «certaines jeunes filles, pour contourner les obstacles, à invoquer d’autres indications médicales pour justifier la prise d’une pilule hormonale». Elles parlent alors de la régulation du cycle hormonal, du traitement des douleurs menstruelles, de la prise en charge de troubles hormonaux ou alors du traitement de l’acné.

Commercialisées respectivement au prix de 65 et 145 dirhams, les pilules du lendemain et du surlendemain doivent être prises de façon ponctuelle. Il n’y a certes pas pour l’instant d’études scientifiques sur les effets secondaires, mais les médecins recommandent trois à quatre prises par an.

Soit une fois par trimestre. Car en cas de recours répété, des risques potentiels peuvent apparaître, notamment hormonaux ou cardiovasculaires. La pilule du lendemain reste donc une solution d’urgence et non une méthode de contraception régulière.

C’est le principal message que tient à véhiculer l’Amlac à travers ses campagnes de sensibilisation aussi bien aux utilisatrices qu’aux autorités sanitaires qui, pour l’heure, souligne le président de l’association, sont méfiantes par rapport à ce produit.

La méfiance des autorités s’explique par le précédent de deux médicaments, initialement destinés à la prise en charge des hémorragies post-partum, introduits sur le marché marocain et dont l’effet abortif en a détourné l’usage et a suscité une très forte demande.

Face à cette dérive, le ministère de la Santé a fini par en interdire la vente en pharmacie, les réservant désormais à un usage exclusivement hospitalier. Ce précédent, remontant au début des années 2000, semble encore peser sur les décisions relatives à la contraception d’urgence.

350.000 avortements clandestins par an !
Mais, ce n’est pas l’unique raison, car au Maroc, le débat autour de la contraception d’urgence est souvent parasité par l’amalgame avec l’avortement. Cette confusion freine la libéralisation de la pilule du lendemain alors même qu’elle constitue un outil de santé publique.

Son usage permet, faut-il le rappeler, de prévenir les grossesses non désirées et, par ricochet, de réduire le recours aux avortements clandestins dont les conséquences peuvent être fatales pour les femmes. Par ailleurs, son usage permet également de prévenir l’abandon des enfants.

Selon l’association INSAF, on compte près de 350.000 avortements clandestins par an. Aussi, les statistiques de l’association parlent-elles de 80 à 100 bébés nés hors mariage chaque jour ! On retiendra également que 25 enfants parmi eux sont abandonnés.

Pour Solidarité Féminine, ces chiffres connaîtront une hausse importante sur les prochaines années si la contraception d’urgence n’est pas encadrée et «surtout si la loi sur l’avortement n’est pas promulguée». Sur le plan juridique, le Maroc avance à pas très lents.

L’avortement n’est aujourd’hui autorisé que dans des cas limités: malformations graves du fœtus ou danger pour la maman. Le projet de loi prévoit son élargissement aux cas de viol, d’inceste ou de maladies graves.

Toutefois, l’adoption de ce texte reste étroitement liée à la réforme du Code pénal. Le pays a néanmoins enregistré, reconnaît-on du côté associatif, des avancées notables.

«Les mères célibataires ne sont plus poursuivies pénalement et peuvent déclarer et donner leur nom à un enfant né hors mariage. Une évolution importante, mais insuffisante tant que l’accès à la prévention reste limité», estime Dr Chraibi.

Dans ce contexte, la question de la pilule du lendemain dépasse clairement le simple cadre pharmaceutique et donc de sa libéralisation sur le marché, mais elle renvoie à un plus large débat sur la santé reproductive, l’autonomie des femmes et un équilibre entre les normes religieuses, réalités sociales et impératifs de santé publique.

Le stérilet d’urgence : Une alternative méconnue…
Moins connu que la pilule du lendemain, le stérilet d’urgence constitue pourtant la méthode de contraception d’urgence la plus efficace.

Posé dans les cinq jours suivant un rapport non protégé, ce dispositif au cuivre permet de prévenir une grossesse avec un taux de fiabilité supérieur à 99%, tout en ne provoquant pas d’avortement. Le cuivre agit directement dans l’utérus et rend le milieu hostile aux spermatozoïdes, diminuant leur mobilité.

Une fois posé, ce stérilet peut servir de mesure d’urgence ou bien comme méthode de contraception régulière pendant plusieurs années, notamment de 5 à 10 ans.

Ce dispositif doit être prescrit par le médecin. Côté effets indésirables, il peut provoquer des crampes ou des saignements irréguliers durant les premières semaines.

Au Maroc, le prix de ce stérilet reste accessible et se situe entre 30 et 50 dirhams selon le modèle. À cela s’ajoute le coût de la pose par le gynécologue qui peut tourner autour de 1.000 dirhams. Du côté des praticiens, il est précisé que la demande est très faible, car les femmes ne connaissent pas le dispositif faute de communication.