Pouvoirs
Les indemnités maladie non reçues
Je travaille dans une société industrielle. J’ai eu un cancer dont le traitement a duré 6 mois. Je n’ai toujours pas touché mes indemnités de maladie (6 mois d’arrêt de travail). Il s’est avéré que mon employeur n’a pas payé les Indemnités journalières de maladie (IJM) à la CNSS. Pourtant, les frais médicaux ont été bien remboursés. Comment expliquez-vous une telle situation? Que devrais-je faire ?
En principe, lorsque l’employeur est à jour dans le versement des cotisations et qu’il a versé la prime relative à l’assurance maladie obligatoire, la Caisse nationale de sécurité sociale est obligée de respecter son engagement et fournir la prestation promise en contrepartie de cette prime.
Dans l’assurance maladie obligatoire, il y a plusieurs prestations ou services qu’offre la CNSS, dès que la prime est réglée par l’employeur. Il s’agit du remboursement des frais médicaux, ou la prise en charge, cela dépend du cas, d’une opération chirurgicale, en sus du versement des deux tiers du salaire journalier en guise d’indemnités journalières.
Au début, le panier de soins couvert par la CNSS était limité au suivi des maladies graves ou invalidantes nécessitant des soins de longue durée ou particulièrement coûteux, au suivi de l’enfant de moins de 12 ans, au suivi de la maternité et aux hospitalisations. A partir de février 2010, ce panier de soins a été étendu aux soins ambulatoires au profit de tous les bénéficiaires AMO.
Parallèlement, à partir de janvier 2015, ce panier a été élargi pour couvrir les soins dentaires, et ce, pour l’ensemble des bénéficiaires sans condition d’âge.
A titre de rappel, le panier de soins actuel couvre les prestations suivantes :
– Soins préventifs et curatifs liés au programme prioritaire de l’Etat ;
– Soins relatifs au suivi de la grossesse, à l’accouchement et à ses suites ;
– Soins liés à l’hospitalisation médicale et chirurgicale y compris les actes de l’hôpital du jour tel que fixés par l’arrêté ministériel ;
– Analyses de biologie médicale ;
– Radiologie et imagerie médicale ;
– Explorations fonctionnelles ;
– Médicaments admis selon la liste des médicaments remboursables ;
– Poches de sang humains et dérivés de sanguins ;
– Dispositifs médicaux et implants nécessaires aux différents actes médicaux ;
– Appareils de prothèse ou d’orthèse médicales admis au remboursement ;
– Lunetterie médicale selon la fréquence définie par voie réglementaire;
– Soins bucco-dentaires ;
– Orthodontie faciale pour les enfants.
Sont exclus du champ des prestations garanties par l’AMO :
– Les interventions de chirurgie esthétique, les cures thermales, l’acupuncture, la mésothérapie, la thalassothérapie, l’homéopathie et les prestations dispensées dans le cadre de la médecine dite douce ;
– Les soins consécutifs aux accidents de travail et maladies professionnelles. Ces dernières, régies par leurs textes spéciaux et les prestations, continuent à être toujours fournies par les compagnies de droit privé.
Comme démarche, je vous propose de saisir votre employeur par écrit pour avoir une réponse écrite, et le cas échéant, saisir directement la Caisse nationale de sécurité sociale pour avoir uniquement des explications sur la fourniture d’une prestation partielle, à savoir le remboursement des frais médicaux sans indemnités journalières.
