Il y a un an, la généralisation de l’AMO

Il y a près de 20 ans, le Souverain mentionnait déjà, dans le discours du 30 juillet 2004, l’importance d’élargir la protection sociale et l’assurance maladie. Quatre ans plus tard, sous le gouvernement Abbas El Fassi, le Livre III de la loi 65.00 relative à l’AMO, promulguée en 2002, entre finalement en application. Une phase pilote a été initiée avec succès dans la province d’Azilal ciblant quelque 420.000 personnes. Le reste allait sans doute suivre. Mais, il y a eu la parenthèse islamiste 2011-2021. Le Ramed a été, certes, effectivement mis en place en 2011, mais avec les résultats que l’on connaît. En dix ans, on faisait encore du surplace. Des millions de Marocains avaient accès aux soins gratuitement, mais seulement en théorie. Résultat, retour à la case départ.

Un nouveau discours, celui du 30 juillet 2020, vient remettre les pendules à l’heure, amorçant une révolution sociale. Le Roi annonçait un processus de généralisation de la couverture sociale au profit de tous les Marocains. Un processus à déployer sur cinq ans et qui va démarrer avec la généralisation de l’assurance maladie obligatoire. Cette fois, le gouvernement, issu des élections du 8 septembre 2021, a été à la hauteur des attentes, s’impliquant avec toute son énergie et aussi avec ingéniosité dans ce chantier.

L’équipe Akhannouch en était consciente, il est question de résoudre, dans l’urgence, une équation à variables multiples. D’abord la variable financement : qui va supporter financièrement le régime et dans quelles proportions ? Ensuite les bénéficiaires : qui est éligible au nouveau régime et dans quelles conditions ? Puis, sans doute la plus difficile : où les bénéficiaires vont-ils se faire soigner et qui s’en chargera… ? Il s’agit ensuite de désigner un chef d’orchestre pour ce chantier. Pour commencer, en vue d’assurer la pérennité et la viabilité du régime, une ingénierie financière appropriée a été mise en place. Le principe est simple, celui qui peut cotiser le fera selon ses capacités et celui qui ne peut pas, l’État, c’est-à-dire le contribuable, le fera pour lui, c’est l’AMO Tadamon.

Le RSU servira de filtre, et gare aux fraudeurs qui seront d’ailleurs rapidement démasqués. En fait, il y a plusieurs catégories de bénéficiaires. Les salariés qui sont déjà dedans, tous ceux qui ont des revenus qui vont cotiser, ceux qui n’ont pas des revenus, mais qui vont quand même cotiser, eux aussi, -pour lesquels une loi a été promulguée en mai dernier et, enfin, ceux qui n’ont pas de moyens et ne peuvent pas cotiser qui seront bénéficiaires de l’AMO Tadamon. Pour tirer au clair tout cela, il fallait mettre en place un nouvel environnement juridique.

Et rien que pour préparer le terrain juridique, cela a demandé un travail colossal que le gouvernement a abattu en à peine quelques mois.

Cadence infernale
Juin 2022, le gouvernement avait publié 22 décrets d’application qui ont permis à 11 millions de citoyens, travailleurs non salariés et leurs ayants droit de bénéficier de l’assurance maladie. Il en a fallu 7 autres et une loi, la loi 60.22 relative au régime d’assurance maladie obligatoire dédiée aux personnes capables de payer leurs cotisations et n’exerçant aucune activité payée ou non payée, pour boucler cette tranche. La cadence s’est poursuivie pendant le reste de l’année, une quarantaine de textes au total ont été adoptés pour fixer, entre autres, les listes des catégories et sous-catégories de personnes assujetties à l’AMO, les modalités de calcul et de recouvrement des cotisations ainsi que les procédures de prise en charge des soins et des hospitalisations.

Au terme de ce processus fastidieux, le nombre global de bénéficiaires de l’AMO-CNSS a été multiplié par 3, passant de 7,8 millions de personnes en 2020 à plus de 23 millions de personnes en début de juillet 2023 (dont 10,8 millions de bénéficiaires, assurés et ayants droit, dans le cadre d’AMO Tadamon). Au total, plus de 95% de la population ciblée est assurée aujourd’hui. Pour les ex-Ramédistes, il a fallu mettre en place un nouveau dispositif. Et le gouvernement a réussi la prouesse de transformation du système d’assistance médicale vers un système d’assurance géré par la CNSS. Soit, dira-t-on. Ceci n’est que chiffres, comme c’était le cas pour le Ramed. Sauf qu’aujourd’hui, l’AMO est bien une réalité. La preuve : le nombre de dossiers de prise en charge atteint 150.000 pour un montant de 2,3 milliards de dirhams. Les remboursements effectués par la CNSS ont concerné 2.170.000 de dossiers pour un coût de 2,2 milliards de dirhams. Alors que rien qu’en termes de médicaments, la CNSS a traité 17.754 dossiers pour des dépenses de 175 millions de dirhams.

En d’autres termes, la CNSS reçoit plus de 60.000 dossiers de rebroussement par mois. Et 4 millions de familles démunies ont pu bénéficier de traitements dans les hôpitaux publics et privés. L’État a pris en charge leurs cotisations à la CNSS pour une enveloppe globale de 9,5 milliards de dirhams.

On mesure alors l’ampleur de l’effort déployé par l’équipe aux commandes, qui, en à peine une année, a bouclé le chantier juridique, technique et logistique de la généralisation de l’AMO. En définitive, et nul ne le conteste, atteindre 22 millions de bénéficiaires de l’AMO, avec un taux de couverture d’assurance maladie d’environ 90% de la population, déjà à fin 2022, c’est-à-dire au bout d’à peine une année au pouvoir, est un bel exploit.

Préparer le terrain
C’en est un aussi bien plus important de répondre à la question suivante : où faire soigner tout ce monde ? Les deux gouvernements précédents se sont bien vantés d’avoir porté le nombre des Ramédistes à près de dix millions de bénéficiaires inscrits au régime dans les conditions que l’on sait, mais sans garantie de soins, faute d’offre suffisante. Si la mise en place du RSU, le recours à la digitalisation et bientôt l’IA ont permis de régler les problèmes liés à la gestion des procédures d’accès au régime de l’AMO – il a fallu quand même élargir le réseau de la CNSS avec la mise en place de plus de 2.000 points d’accueil pour recevoir les dossiers d’AMO et près de 7.000 points d’accueil pour l’enregistrement des travailleurs non salariés –, pour résoudre cette question centrale, une nouvelle politique de santé s’imposait d’elle-même. Il s’agit ni plus ni moins d’une refonte globale du système de santé, avec à terme l’effacement total du clivage public-privé.

La généralisation de l’AMO, il faut le dire, y contribuera certainement beaucoup. Si aujourd’hui de plus en plus d’assurés AMO-CNSS se font déjà soigner dans le privé, la cadence est appelée à augmenter. Bref, la réforme de la santé représente également une première de ce gouvernement : un projet de réforme complet a été mis sur la table. En même temps, les cinq projets de loi relatifs à ce chantier ont été versés, d’un seul coup, dans le circuit législatif et, aujourd’hui, tous les cinq ont été adoptés. Le gouvernement s’est lancé dans un programme de renforcement de l’offre de soins et de formation des ressources humaines. La stratégie est claire, dans chaque région, une faculté de médecine et un CHU, et puis un réseau de centres hospitaliers régionaux et provinciaux et des centres de santé de proximité.

C’est ainsi qu’en parallèle avec le lancement de grandes structures, les CHU pour les régions qui n’en disposent pas encore et les CHR et CHP, le gouvernement a entrepris de mettre à niveau 1.400 centres de santé de proximité. En fait, pour préparer une offre de nature à répondre immédiatement à la généralisation de l’AMO, le gouvernement a entrepris de renforcer les infrastructures de santé. Durant les six mois ayant suivi l’entrée en vigueur de l’AMO universelle, un programme d’extension et de réhabilitation de l’offre hospitalière a été mis en exécution et il repose sur le renforcement de la capacité litière des structures de santé. Plus de 2.000 lits ont été fournis grâce à la mise en service de nouveaux hôpitaux. Cela en plus de quatre CHU, en cours de réalisation, pour une capacité litière de 1.044 lits.

Pour les populations résidant dans des zones éloignées, un programme d’unités médicales mobiles entièrement équipées vient d’être lancé dans le cadre d’un partenariat entre la Fondation Mohammed V pour la solidarité et un opérateur privé, MEDIOT Technology. C’est aussi une première expérience de télémédecine que le Royaume vient de lancer, en attendant sa généralisation.

Vers un seul système de santé
En matière de ressources humaines, de nouvelles universités de médecine sont ouvertes, ou en cours ; la durée de formation a été réduite, dans le cadre de la réforme de l’enseignement supérieur ; de nouvelles filières ont été créées dans les instituts de formation des infirmiers et aux métiers de santé avec l’objectif d’élargir l’offre de formation et multiplier le nombre de lauréats. Cela sans compter l’offre de pleine extension aussi bien de la formation que de structures de soins dans le secteur privé.

C’est évident, le secteur public, même après la réforme, ne peut pas répondre à lui seul à l’ensemble de la demande. C’est d’ailleurs pour cette raison que le gouvernement a décidé de s’appuyer sur le secteur privé et d’entamer une ouverture du secteur de la santé aux investissements étrangers. Le recours au partenariat public-privé a été envisagé, comme l’a d’ailleurs souligné le ministre Khalid Aït Taleb, pour décloisonner les deux secteurs et permettre une meilleure absorption de la demande. L’expérience et le bon sens le montrent, il ne suffit pas d’ouvrir l’accès aux soins aux millions de Marocains, il faut préparer, dans la mesure du possible, les ressources humaines nécessaires et mettre en place l’infrastructure hospitalière, et même les médicaments dont le Maroc produira bientôt 80% de ses besoins. Il faut aussi un système de gestion pour mettre tout cela en musique. Bien sûr, il y a eu l’implication de la CNSS et même un projet de fusion des deux caisses, la CNSS et la CNOPS, mais le chantier ne saurait fonctionner sans l’un des piliers de la réforme qu’est la digitalisation du système de santé. Il s’agit de créer un système d’information intégré pour collecter, traiter et exploiter toutes les informations essentielles du secteur et les intégrer aux autres systèmes de protection sociale de manière sûre et sécurisée. C’est un projet qui a déjà été lancé et qui vise à répondre aux différentes problématiques auxquelles le secteur de la santé est confronté, notamment en termes d’intégration et de coordination entre les établissements hospitaliers publics et les acteurs privés du secteur.