Santé : Entretien avec Jilali Hazim, Directeur général de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM)

Pouvez-vous nous dresser un bilan des principales réalisations de l’ANAM au courant de cette année ?

L’ANAM s’inscrit dans une feuille de route à 5 axes, qui s’articule autour d’un certain nombre d’objectifs à réaliser en vue d’atteindre la couverture médicale universelle au Maroc. Nous sommes ainsi engagés sur plusieurs axes dont celui de l’accélération de l’extension, de l’harmonisation et la normalisation des régimes, de l’accompagnement de la réforme de la santé, de la réforme de la gouvernance de l’agence et de la CMB et de l’accompagnement de tous les axes par une réforme de l’arsenal juridique.

En ce qui concerne l’AMO, l’une des réalisations phares de l’ANAM est d’avoir  contribué en concertation avec les autres intervenants à avoir une vision claire concernant l’extension de l’assurance maladie à la population restant à couvrir, à savoir les indépendants, soit 11 millions de personnes, et les ascendants. Il faut savoir qu’à l’intérieur de la population des indépendants, près de 2 millions risquent de ne pas pouvoir assurer une cotisation régulière dans le cadre de l’AMO. Nous sommes donc en train d’étudier la possibilité de leur transfert vers le régime d’assistance médicale (RAMED). En tout cas, le projet de loi est en cours d’approbation par le Parlement.

Pour ce qui est de l’harmonisation des régimes, nous avons beaucoup travaillé sur le conventionnement. Comme vous le savez, les conventions nationales tarifaires datent de 2006 et nous n’avons pas pu toutes les actualiser malgré les initiatives prises par l’ANAM pour conduire les négociations tarifaires. Cependant, nous avons signé avec les pharmaciens d’officine une 1^ère convention en mars dernier qui a pour objet de fixer une liste des médicaments onéreux pour les assurés et de les adopter sous le mode de tiers payant. Autrement dit, le citoyen n’aura pas à débourser la totalité des frais de ses médicaments, mais seulement un différentiel minime, parfois nul, contre les médicaments demandés. Pour sa part, le pharmacien va facturer le prix du médicament à l’une des caisses (CNSS ou CNOPS) qui devra le rembourser sur une période ne dépassant pas un mois. Cette liste serait élargie puisque nous nous sommes déjà mis d’accord à la fois avec les caisses et  la profession (pharmaciens d’officine) à travers l’ordre et leur syndicat sur les critères d’admission de ces nouveaux médicaments. Ainsi, pour qu’un médicament figure dans la liste des médicaments remboursables, il faut que son prix dépasse 1000 DH/ boîte, qu’il soit prescrit en soins ambulatoires et qu’il soit utilisé dans le cadre d’une maladie chronique. Il faut noter que si le médicament prescrit par un médecin dispose d’un générique, c’est ce dernier qui le remplace dans le remboursement, sachant que sur les 3680 médicaments fixés dans la liste des médicaments remboursables, 65% représentent des médicaments génériques.

Dans ce cadre, je souhaiterai souligner que près de 12 000 pharmaciens ont adhéré à la convention et que nous sommes en train de leur assurer la formation nécessaire, que ce soit sur les outils de régulation, ou sur la procédure, et nous comptons aussi les sensibiliser sur la nécessite de respecter la convention, afin d’éviter le dirigisme. A côté, l’ANAM fait du «forcing» auprès des laboratoires afin qu’ils diminuent les prix de certains médicaments avant qu’ils ne soient admis dans la liste des médicaments remboursables. Résultat : ils ont consenti des baisses allant de 20 à 50%.

Qu’en est-il des autres conventions nationales ?

Nous avons avancé dans les discussions, que ce soit avec les médecins généralistes, les chirurgiens dentistes, les biologistes, les CHU ou les hôpitaux SEGMA. Ce qui reste et qui pose encore problème, est lié aux médecins spécialistes et les cliniques. Les premiers revendiquent l’instauration du secteur II. Il s’agit en fait d’un prix de consultation précis (secteur I) qui peut être dépassé, à concurrence d’un plafond de 50% au prix initial (secteur II). Nous n’avons toujours pas trouvé de compromis par rapport à cet aspect. En revanche, l’autre point sur lequel nous sommes d’accord, c’est de séparer les conventions entre les médecins spécialistes et les cliniques. Ce qui devrait donner lieu à 2 factures distinctes à la suite d’une opération et qui devrait contribuer à limiter certains dépassements ou pratiques faits par  certains médecins et cliniques.

Les cliniques, pour leur part, demandent l’intégration de certains actes comme la psychiatrie, scanners et radios et la revalorisation d’autres, tels que la réanimation. Je tiens à souligner un point important : l’instauration de conventions nationales ne veut pas forcément dire une revalorisation des actes. Des mesures seraient mises en place afin de diminuer le financement alloué à la chirurgie dentaire par exemple, ou encore à la biologie. De même pour les cliniques. Compte tenu de toutes les révisions à la baisse des prix des médicaments, des dispositifs… certains actes vont aussi voir leur forfait de remboursement diminuer. En somme, lorsque nous discutons une convention et la proposons pour signature, ce n’est pas uniquement pour augmenter le financement ou la prise en charge, mais aussi et surtout pour adapter la réalité du marché à la réalité de la prise en charge et à la réalité du progrès de la  médecine.

Quel regard portez-vous sur l’équilibre financier des régimes ?

Entre autres missions, l’ANAM veille à assurer l’équilibre des régimes. Nous avons réalisé une étude actuarielle au profit  des caisses, pour permettre  au gouvernement d’avoir une vision globale sur les 2 régimes sur les 10 prochaines années. La principale conclusion qui en ressort est que des mesures doivent être prises dès maintenant pour éviter que les caisses tombent en déficit, parce qu’en adoptant ce fonctionnement actuel, la CNOPS risque un déficit en 2019 et la CNSS en 2025. Du coup, nous avons engagé des discussions afin d’agir sur certains paramètres dont notamment le taux de cotisation, les outils de régulation, la maîtrise  médicalisée des dépenses, la stabilisation du panier de soins, la base des médicaments…

Qu’en est-il du RAMED? Quelles avancées a réalisé ce régime en cette année ?

Dans le cadre de la réforme de la gouvernance du système, nous avons réalisé une étude que nous avons présentée au gouvernement, sur la faisabilité de la création d’un organisme gestionnaire du RAMED, indépendant du ministère de la santé, et de l’ANAM. Trois scénarii ont été proposés, à savoir créer un nouvel organisme, charger un organisme existant ou confier la gestion au secteur privé dans le cadre d’un PPP. C’est la 1^ère proposition qui a été adoptée et le projet de loi est en cours de rédaction. Un autre projet de loi en parallèle est en cours de préparation également. Il s’agit de la révision des missions de l’agence, passant d’un gestionnaire du RAMED à un véritable régulateur de toute la Couverture médicale de base.

La création de cet organisme résoudra-t-elle le problème du financement du régime ?

Il faut savoir que l’organisme ne sera pas créé que pour assurer la gestion du régime. Il jouera aussi le rôle de tiers payant pour les hôpitaux publics. Parmi ses impératifs aussi, c’est de veiller à la garantie du financement et de contribuer à une bonne gouvernance du système.

A mon sens, il n’est pas opportun d’affirmer que ce régime souffre d’un problème de financement, car il n’a pas fonctionné tel qu’il a été prévu par la loi. En fait, le financement devait provenir des collectivités territoriales, d’une catégorie de ramédistes qui versent une cotisation annuelle forfaitaire et de l’Etat. Et c’est l’ANAM qui était censé centraliser ces financements et payer les hôpitaux en fonction des soins dispensés. Telle est sa configuration. Or, il n’en était rien de tout cela. Puisque le ministère de la santé est lui-même le gestionnaire et le prestataire de services, le financement du régime se trouve dilué dans le budget alloué au ministère. En tout cas, il faudra actualiser l’étude réalisée en 2011 et qui avait arrêté une enveloppe de 3milliards de DH pour ce régime. Non seulement cela, les hôpitaux doivent être mis à niveau et être en mesure de mettre en place les outils de gestion et de management des ramédistes. L’objectif étant de pouvoir connaître le coût de chaque bénéficiaire de ce régime. L’ANAM  a déjà anticipé sur tout ça en concertation avec le ministère de la santé.

Quels sont les chantiers sur lesquels travaille l’ANAM en préparation pour 2017 ?

Tout d’abord, les conventions nationales. Nous avons la lourde tâche de faire adopter et signer la majorité des conventions nationales tant avec les chirurgiens dentistes qu’avec les hôpitaux publics, les biologistes, les généralistes, les spécialistes, les cliniques… à côté, nous continuerons notre travail pour l’adoption des deux lois concernant l’intégration des indépendants et des ascendants dans l’AMO. En plus de cela, nous travaillons sur la réforme de l’ANAM pour qu’elle devienne une véritable autorité de régulation de la couverture médicale de base et aussi sur la mise en place de l’organisme gestionnaire du RAMED. Par ailleurs, d’autres chantiers sont en cours de préparation, comme la nouvelle nomenclature des actes, ou encore le système intégré de gestion et d’information, en commençant par  le mettre en œuvre avec les pharmaciens d’officine.