Scandale : la CNOPS attaque en justice 3 cliniques pour dossiers frauduleux

Ces cliniques sont accusées d’avoir monté des dossiers de prises en charge fictives. La caisse a introduit auprès de l’Agence nationale de l’assurance maladie une demande de déconventionnement des cliniques épinglées et de suspension de la prise en charge de leurs patients.

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) s’apprête à déposer une plainte contre trois cliniques privées pour fraude et falsifications. Ces cliniques implantées à Rabat (1) et Khouribga (2) sont en effet accusées d’avoir déposé des demandes fictives de prise en charge pour des opérations chirurgicales dont les paiements ont été effectués par la CNOPS. Les montants en jeu ne sont pas communiqués mais, dans le milieu médical, on estime que pour une opération chirurgicale il faut prévoir au minimum 9 000.

Comment les fraudeurs ont-ils été démasqués ? Dans l’un des cas, c’est un assuré qui, suite à la consultation de son compte CNOPS sur le net, a découvert qu’il avait «subi» une opération chirurgicale. Etonné, il a contacté la CNOPS pour en savoir plus. Il s’est avéré que le dossier est un faux. Il est à noter, à ce propos, que la caisse a mis en place, depuis le début de 2012, un service de consultation en ligne pour permettre aux assurés d’avoir un suivi permanent de leurs comptes, y compris le suivi des dossiers médicaux.

Pour les autres cas, ce sont les services de l’organisme de prévoyance qui ont soupçonné des pratiques frauduleuses lorsqu’ils ont constaté une consommation abusive de certains actes médicaux. Après contrôle, il a été établi que les cliniques procédaient bel et bien à des demandes de prises en charge fictives.

La CNOPS a donc décidé de recourir à la justice mais elle a aussi prévu une sanction administrative. Ainsi, elle va procéder à la suspension du système du tiers payant pour les trois cliniques concernées. Concrètement, elle n’accordera donc plus de prises en charge aux assurés qui voudraient se soigner dans l’une de ces cliniques. «Cette mesure est tout à fait justifiée car il est impensable de continuer à travailler avec des fraudeurs !», déclare un responsable de la caisse.

Pour décourager la fraude, le niveau de vigilance est augmenté en matière de contrôle

Celle-ci a saisi l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) lui demandant de se pencher sur ces dossiers dans le cadre de la commission spécialisée permanente. Cette dernière est habilitée à se prononcer sur les questions tarifaires, notamment le non-respect de la tarification nationale de référence (TNR) mise en place dans le cadre de l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Cependant, elle n’a pas vocation à statuer sur les dossiers relatifs aux pratiques frauduleuses qui sont, rappelons-le, du ressort du pénal. Dans le cas présent, cette commission doit donc uniquement décider du déconventionnement des cliniques concernées.

Il faut signaler que le gestionnaire de l’AMO pour le secteur public a également contacté le Conseil national de l’ordre des médecins (CNOM) et l’Association nationale des cliniques privées (ANCP) pour les informer de la teneur du dossier et de la suspension du système du tiers payant pour les cliniques concernées.

Parallèlement, la CNOPS, dans un souci de rigueur et de vigilance, a initié des actions de contrôle médical afin de détecter, s’il y en a, d’autres cas de fraude. Si ces contrôles dévoilent des pratiques douteuses, elle procédera à la suspension automatique du tiers payant en attendant le traitement du dossier.

Il est à rappeler que la caisse avait soumis à l’ANAM, en 2009, quelque 150 réclamations concernant des prestataires, cliniques et médecins, qui ne respectent pas la tarification nationale de référence mise en place en 2006 au démarrage de l’AMO. Jusqu’à présent aucune des réclamations n’a encore été traitée par l’ANAM. Pour la CNOPS, le traitement de ces réclamations est indispensable et constitue une condition sine qua non à la reprise des discussions pour la révision de la tarification nationale de référence ouvertes en 2010, mais actuellement dans l’impasse. Les trois dossiers de fraudes qui viennent d’être mis sur la table risquent d’envenimer les relations entre gestionnaires et prestataires de soins et, par conséquent, de retarder l’issue des discussions.