Prise en charge fictive : 30 cas de fraudes présumés identifiés par la Cnops l’an dernier

Pour garantir la pérennité du régime de l’AMO et renforcer la transparence avec les prestataires de soins, la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) a lancé, en décembre dernier, une campagne de vérification de la véracité des prises en charge. Une correspondance a été adressée à 80000 assurés leur demandant de confirmer s’ils ont bénéficié d’une prise en charge dans le cadre du tiers payant. Cette opération a été décidée suite à la découverte de pratiques frauduleuses (falsification de dossiers de prise en charge ou surfacturation des prestations) de la part de six professionnels de santé. La caisse avait alors engagé des poursuites judiciaires à l’encontre de 4 prestataires et poursuit ses contrôles chez les deux autres.

Pour l’opération en cours, 30 cas de fraudes sont signalés sur les 180 réponses reçues. Ainsi, une trentaine d’assurés CNOPS ont déclaré n’avoir pas bénéficié de la prise en charge déposée par les prestataires de soins et remboursée par la caisse. 

Une page dédiée au recueil des réclamations des assurés victimes de surfacturation

Selon la CNOPS, douze cliniques, dont huit sur l’axe Casablanca-Rabat, et sept laboratoires d’analyses biologiques sont mis en cause. Les fraudes concernent aussi des actes ophtalmologiques non réalisés. Selon une première estimation, le montant des prises en charge fictives atteint les 80000 DH. «Un montant qui est à première vue insignifiant, mais le fait d’engager des demandes de prise en charge pour un assuré décédé ou pour un assuré vivant à l’étranger laisse planer des présomptions de pratiques frauduleuses. C’est pour cela que les professionnels de santé qui pourraient être impliqués seront audités par nos services sur l’ensemble de leurs prestations», déclare-t-on à la CNOPS.
Une récente étude sur les prises en charge des accouchements sur la période 2007-2012 a révélé que la CNOPS a supporté un additionnel d’environ 235 MDH en raison du non-alignement des cliniques privées sur les standards définis par l’OMS pour la césarienne. Le taux de recours à cette opération atteint 58% dans les cliniques privées alors que l’OMS le fixe à 15%. Des pics de 100% et de 77% ont été enregistrés dans deux cliniques privées, dont l’une est implantée à Rabat.

Outre cette campagne, la CNOPS lancera en mars prochain une page web sur son portail dédiée au recueil des réclamations de ses assurés victimes de surfacturation, de paiement en noir ou encore contraints de donner des chèques de garantie.