« Il faut mettre en place un régime de base uniforme pour le public, le privé et le Ramed »

L’ANAM travaille sur une nouvelle vision reposant sur l’accompagnement des réformes de la santé, l’harmonisation des régimes de couverture, la garantie d’une égalité en matière d’assurance maladie, la refonte du système d’information et le renforcement de ses pouvoirs.

Comme c’est souvent le cas, un changement de patron entraîne une nouvelle vision. Le nouveau DG de l’ANAM et son équipe sont en train de travailler sur ce projet. Chargée de veiller sur le système d’Assurance maladie obligatoire, l’agence a encore à résoudre plusieurs problèmes qui inhibent le fonctionnement du système.Tarification nationale de référence, basculement des assurés du privé vers l’AMO, désengagement des gestionnaires des prestations de soins…, elle veut trouver des solutions très rapidement, en accord avec toutes les parties prenantes ou en faisant en sorte que la loi soit appliquée.

Cela fait maintenant un mois que vous êtes aux commandes de l’Agence nationale de l’assurance maladie, quelles sont vos priorités ?
Un diagnostic des sept premières années est en cours. Et l’équipe de l’agence planche actuellement sur la mise en place d’une nouvelle feuille de route portant une nouvelle vision. Un repositionnement qui donnera à l’ANAM, à travers une évaluation de l’expérience AMO, les moyens nécessaires pour jouer son rôle conformément aux dispositions de la loi 65-00 portant réglementation de l’Assurance maladie obligatoire. Ce repositionnement permettra en fait de dépasser les dysfonctionnements et les incohérences qui ont été détectées depuis le démarrage de l’AMO. Cette nouvelle vision repose sur des axes précis, notamment l’accompagnement des réformes de la santé, l’harmonisation des régimes de couverture médicale, la garantie d’une égalité en matière d’assurance maladie, la refonte du système d’information et enfin le renforcement des pouvoirs de l’ANAM afin de lui permettre de contrôler, d’enquêter, d’imposer son avis aux partenaires et de réguler la couverture médicale dans ses deux volets, aussi bien l’AMO que le Régime d’assistance médicale des économiquement démunis (Ramed).

Concrètement, quel bilan dressez-vous de ces sept ans d’assurance maladie ?
On peut dire que le bilan est positif. Le Maroc, grâce à l’AMO, a pu élargir la couverture médicale. Aujourd’hui, selon les statistiques, on compte 16,25 millions d’assurés, soit 51% de la population marocaine qui bénéficie d’une couverture médicale par l’AMO, les caisses internes et les assureurs privés. L’AMO couvre aujourd’hui 34% de la population et le Ramed bénéficie à 5,6 millions de personnes.
Par ailleurs, il faut noter que l’impact important de l’AMO est la garantie d’une prise en charge des maladies lourdes et coûteuses à hauteur de 77% ou 99% pour les salariés du privé, en fonction de la nature des structures de soins. Pour les travailleurs du secteur public, la couverture des risques maladie est assurée à hauteur de 100%. On peut retenir aussi que grâce à l’AMO, il y a un plus large accès aux médicaments puisque, aujourd’hui, la liste des produits remboursables compte 3 700 médicaments, soit 66% de ce qui est commercialisé sur le marché marocain.
Il ne faut pas cependant passer sous silence les indépendants, les professions libérales et les étudiants qui sont encore exclus de la couverture médicale.
Sur le plan financier, on peut dire que la couverture médicale de base contribue à hauteur de 20%, soit 9 milliards de dirhams, à l’économie de la santé qui est estimée globalement à 67 milliards de dirhams. L’argent injecté dans l’économie de la santé facilite l’accès aux soins aux populations qui n’y avaient pas droit. Aujourd’hui, on peut confirmer que le régime AMO, aussi bien pour les salariés que pour les fonctionnaires, est excédentaire. On retiendra que 51% des dépenses couvrent les soins des maladies lourdes et chroniques et 37% les médicaments. Cependant, il faut souligner que si l’assurance maladie continue à être gérée, comme cela est le cas maintenant, de façon fragmentée et cloisonnée – l’AMO d’un côté et le Ramed de l’autre-, il y a un risque de voir apparaître un déficit à moyen terme.

Que prévoyez-vous alors pour prévenir le déficit ?
Pour l’ANAM, on estime qu’il serait judicieux de mettre en place un régime de base uniforme au niveau de la cotisation, du panier de soins et du taux de couverture pour le secteur public, le secteur privé et pour le Ramed. Ce qui permettra de garantir le jeu de la solidarité sociale, la mutualisation des risques, l’égalité en matière de soins et la non-sélection des risques maladie. A côté de ce régime de base, une complémentaire serait assurée par les compagnies d’assurances privées selon un cahier des charges précis.

Vous parliez tout à l’heure des catégories exclues de la couverture médicale. Quel est l’état d’avancement du projet de couverture des indépendants, des professions libérales et des étudiants ?
Le ministère de la santé vient de boucler une étude générale et actuarielle de cette catégorie. Il faut préciser que la réflexion a été lancée suite à l’échec de la couverture Inaya établie dans le cadre d’une contractualisation avec un assureur privé et donc en dehors de la loi 65-00. L’idée aujourd’hui est d’intégrer la couverture de ces populations dans le cadre légal de l’AMO. Les conclusions de ce travail réalisé par un cabinet d’études français ont été soumises au chef du gouvernement qui doit les examiner et opter pour l’un des deux scénarios proposés.
En effet, l’étude suggère deux schémas pour ces trois catégories d’assurés. Premièrement, une intégration progressive du régime de base existant. On commencerait alors par les professions organisées et structurées telles que les médecins, les avocats, les architectes, les notaires, les pharmaciens et les coopératives agricoles structurées. Ce cas de figure nécessite la mise en place de mécanismes pour le recouvrement de la cotisation. Il est proposé un recouvrement par le fisc ou par les associations et les syndicats professionnels. On notera que l’étude a souligné la difficulté de fixer une cotisation dans la mesure où deux millions de personnes sur un total de 10 millions ne disposent pas de revenu stable leur permettant de payer une cotisation régulière même si plusieurs d’entre eux disposent d’une patente. En l’absence donc d’une cotisation régulière, ces personnes pourraient basculer in fine vers le Ramed. Dans le deuxième cas de figure, l’étude prévoit la création d’une caisse nationale pour la réassurance qui mutualiserait une partie des cotisations en vue de couvrir les maladies chroniques. Pour les soins ambulatoires, la couverture serait assurée par des mutuelles pour chacune des trois catégories d’assurés.
Ces deux scénarios vont être étudiés par le gouvernement qui s’est engagé à mettre en place une couverture pour les indépendants, les étudiants et les professions libérales. Rien n’est encore décidé, mais la tendance va plutôt vers le schéma d’intégration progressive aux régimes de base existants.  

Conformément à la loi 65-00, l’ANAM a mené depuis 2010 des négociations pour la révision de la tarification nationale de référence. N’ayant pas abouti, ces discussions sont suspendues depuis 2011. Comptez-vous les reprendre ?
Si la tarification de référence est respectée dans le secteur public, on ne peut pas en dire autant pour le secteur libéral. Actuellement, les médecins et les cliniques, dans leur grande majorité ne respectent pas les tarifs de la convention de 2006. Et les assurés font les frais de ce dysfonctionnement. Actuellement, on constate que l’assuré contribue à hauteur de 50% aux frais de soins de santé en plus de sa contribution à l’AMO. Ce qui est anormal et vide donc la couverture médicale de son sens.
L’ANAM a repris les discussions avec les producteurs de soins. J’ai en effet reçu le collège des spécialistes et j’ai programmé une rencontre, dans les prochains jours, avec l’Association nationale des cliniques privées. De son côté, le ministre de la santé se réunira incessamment avec les chirurgiens dentistes. Le non-respect de la TNR et les abus portent surtout sur les hospitalisations et les soins ambulatoires. Pour ce qui est des maladies lourdes, dialyses et oncologie, la prise en charge totale est garantie par l’AMO.
Pour dépasser cette problématique, nous proposons une démarche coût. C’est-à-dire que nous allons préciser le coût réel de chaque acte médical tenant compte des médicaments, des protocoles médicaux et des investissements réalisés. Ce travail sera soumis au conseil d’administration et discuté avec les producteurs de soins. Les ajustements seront faits à la baisse comme à la hausse en fonction des cas. Nous mettrons également en place un mécanisme de suivi et d’évaluation en vue d’une révision des tarifs tous les trois ans comme le prévoit la loi. Mais on restera souple s’il faut le faire avant l’expiration de ce délai légal. Ce dossier sera réglé au cours de l’année 2014.

Et qu’en est-il du basculement des assurés auprès des compagnies privées vers l’AMO ?
La loi doit être appliquée ! Le délai de cinq ans accordé par la loi dans son article 114, prolongé à deux reprises, expire à la fin décembre 2013. Donc, dès 2014, les entreprises doivent basculer vers le régime de base. Des consultations sont en cours avec les deux gestionnaires, la CNSS et la CNOPS, pour résoudre ce problème. Pour la CNSS, l’enjeu est important parce que l’application de l’article 114 va drainer une population solvable de 1,2 million de personnes, soit 4 millions de bénéficiaires, représentant 60% de la masse salariale déclarée à la caisse. Et pour ne pas pénaliser les assurés qui vont basculer, il faudra bien sûr offrir une complémentaire souscrite auprès des compagnies privées. Pour les assurés de la CNOPS, l’offre complémentaire sera confiée aux Fondations des œuvres sociales des ministères. Des cas existent déjà.   

Outre la régulation de l’AMO, l’ANAM est aussi gestionnaire du Ramed. Comment apréciez-vous le fonctionnement de ce régime ?
L’ANAM est en principe gestionnaire des ressources du Ramed. Mais sur le terrain, nous ne gérons rien du tout. Le schéma actuel se présente comme suit : les collectivités locales versent les contributions à l’ANAM qui les reverse, à son tour, au ministère de la santé. Celui-ci reçoit les allocations budgétaires au titre du Ramed octroyées par le ministère des finances. On peut dire que c’est une phase transitoire durant laquelle toutes les parties concernées par ce régime interviennent dans sa gestion. Mais cela ne peut pas durer. Aujourd’hui, une réflexion est entamée pour créer une entité autonome pour la gestion du Ramed. Ce qui permettra d’en améliorer la gouvernance et d’en assurer la pérennité. La création de cette entité permettra aussi une bonne gouvernance de l’ANAM qui jouera alors pleinement son rôle de régulateur.