Assurance maladie – AMO-CNSS : les porteurs d’ALD consomment 56% des dépenses

La caisse a payé 3,4 milliards de dirhams en 2016 pour la liquidation de 3,6 millions de dossiers. Le poste «Médicament» a absorbé 44% de ces remboursements.

Ala Caisse nationale de sécurité sociale, comme à la CNOPS, le médicament représente une part importante dans les dépenses du régime AMO. En effet, selon le bilan d’activité de l’année 2016, le médicament a représenté 44% des remboursements globaux qui s’élèvent à 3,4 milliards de dirhams contre 2,3 milliards une année auparavant. Le poste médicament représente 42% des actes ambulatoires remboursés, suivi par des consultations et les visites dont la part est de 31%.
Pour justifier l’importance du poste médicament, deux indicateurs du bilan 2016 pourraient être considérés : premièrement, l’augmentation de 27% de la sinistralité entre 2015 et 2016. Le nombre de sinistrés est passé de 1 à 1,3 million de personnes. Une hausse qui induit bien évidemment des dépenses de soins en actes et en médicaments plus importantes.

Deuxièmement, le bilan d’activité de la caisse révèle que 56% des prestations du régime de l’AMO sont consommés par les bénéficiaires atteints d’affections lourdes et coûteuses. Ces derniers représentent 11% des assurés AMO du secteur privé. Il importe de noter que le prix des médicaments traitant les pathologies lourdes reste élevé malgré les diverses baisses décidées depuis juin 2014 par le ministère de la santé.

58% des dossiers sont liquidés dans un délai inférieur ou égal à 5 jours

Le poids des prestations ALD dans le régime AMO explique également l’importance des dossiers de prise en charge. Selon les chiffres de la CNSS, 99% des dossiers concernent des prises en charge d’un montant supérieur à 100 000 dirhams. Les prises en charge sont accordées, dans le cadre d’une rationalisation des coûts et d’une maîtrise des dépenses, suite à un examen du dossier en commission et un avis du médecin conseil.

Globalement, la CNSS a reçu 3,8 millions de dossiers en 2016, soit une hausse de 15% par rapport à 2015. Et ce avec une fréquence de 15 367 dossiers par jour. Sur les 3,8 millions de dossiers, la CNSS a liquidé 3,6 millions dont plus de la moitié dans un délai inférieur à 5 jours. La structure des dossiers liquidés laisse apparaître que 96% sont au bénéfice des assurés et 4% pour les prestataires de soins. La réduction des délais de remboursement est le résultat des actions menées par le gestionnaire de l’AMO des salariés en vue d’améliorer ses prestations et de fluidifier les traitements des dossiers au niveau des agences qui sont aujourd’hui directement connectées à la caisse.

Le coût moyen des dossiers est de 900 dirhams et le coût par bénéficiaire est de 2 466 dirhams en 2016 contre

2 407 DH l’année antérieure. La variation du coût est due à la petite évolution de la sinistralité qui a crû d’un point entre 2015 et 2016, passant ainsi de 21 à 22%.

La CNSS, qui devrait couvrir près de 10 millions de nouveaux assurés dans le cadre de l’assurance maladie des indépendants, couvre actuellement une population de 5,5 millions de personnes ayant les droits ouvert.

Le coût moyen des dossiers est de 900 dirhams et le coût par bénéficiaire est de 2 466 dirhams en 2016 contre 2 407 DH l’année antérieure.