Contester une indemnisation : Quelles démarches pour quel interlocuteur ?

Lorsqu’on est victime d’un préjudice qui résulte d’un risque couvert par un contrat d’assurance, l’assureur est tenu de procéder à une indemnisation qui correspond à l’estimation du dommage subi, tout en tenant compte de la nature des garanties qui sont incluses dans la police d’assurance. Mais il arrive que l’on soit face à un montant que l’on considère faible par rapport au dégât subi. Dans ce cas, la contestation est possible.

Quelles démarches suivre en cas de désaccord avec l’assureur concernant l’indemnisation reçue ? Il est recommandé en premier lieu d’emprunter la voie amiable, tout en expliquant clairement à son interlocuteur habituel (agent général, courtier d’assurances, bureau direct…) les raisons de sa réclamation. Si l’assuré n’obtient pas satisfaction suite à cette première démarche, il devrait alors rédiger une réclamation écrite à l’entreprise d’assurance, qu’il devra envoyer par lettre recommandée avec accusé de réception.

Dans ce document, le client doit veiller à mentionner toutes les démarches préalablement entreprises et à joindre les différentes pièces justificatives et les éventuels échanges, objet du différend. Dans le cas où aucun accord amiable n’est trouvé entre les deux parties, l’assuré peut recourir à différentes solutions, à l’instar de la contre-expertise. Cela consiste à désigner un deuxième expert en charge d’effectuer une seconde évaluation du dommage. Le rapport résultant de cette évaluation est alors comparé avec l’initial, afin de statuer sur une évaluation définitive. Il est à noter que les frais de cette deuxième expertise sont entièrement pris en charge par l’assuré. La deuxième alternative repose sur la mise en jeu de l’arbitrage. En effet, les contrats d’assurance peuvent prévoir une clause d’arbitrage, sous une forme de règlement extrajudiciaire des différends. L’arbitre ainsi désigné décide de l’affaire. Ses honoraires sont généralement supportés par les deux parties à parts égales.

Le médiateur de l’assurance
Une troisième issue consiste à adresser une réclamation au médiateur de l’assurance. Ce dernier met en place un dispositif qui permettra aux assurés et aux tiers de bénéficier d’un procédé conventionnel, alternatif, rapide et gratuit de règlement des litiges avec les entreprises d’assurance, et ce, à travers le portail web. Toutefois, ce médiateur ne peut être saisi que pour les litiges dont le montant est estimé à 5.000 DH au moins pour les remboursements maladie et à 2.000 DH pour les autres litiges.

Pour pouvoir recourir à ses services, l’assuré doit avoir préalablement déposé une plainte auprès du service de réclamation de l’entreprise d’assurance. Si cela n’a pas été fait, la demande de médiation ne pourra pas être prise en compte. En plus, l’assuré ne peut saisir le médiateur qu’à condition qu’aucune procédure judiciaire n’ait été engagée.

L’ACAPS comme dernier recours
En dernier recours, le client peut s’adresser à l’Autorité de contrôle des assurances et de la prévoyance sociale (ACAPS) qui dispose d’un service dédié à la gestion des réclamations, et ce, à travers une plateforme électronique élaborée à cet effet. Cette dernière, opérationnelle depuis le 22 décembre 2017, permet aux assurés et bénéficiaires de contrats d’assurance le dépôt des réclamations et le suivi de leur sort avec la possibilité d’interagir avec l’Autorité ou de fournir tout complément d’information. L’ACAPS se charge ainsi d’examiner la plainte de l’assuré et entreprend l’action la plus appropriée, en vue de résoudre le litige. Cela dit, en cas de saisie du médiateur, toute réclamation soumise à l’ACAPS est mise en pause dans l’attente de sa décision sur l’affaire.

À titre d’information
À fin octobre 2023, l’ACAPS a enregistré un total de 4.001 réclamations sur une période de 10 mois. Dans le cadre de la responsabilité civile automobile, plus de 50% d’entre elles concernent les dommages corporels, alors que près de 16% portent sur les dommages matériels. Ensuite, 11% des requêtes ont trait aux accidents de travail, aux maladies professionnelles, tandis que 5,6% sont relatives à l’assurance maladie. Le reste est réparti entre les contrats d’assurance vie et capitalisation (198), l’assistance (69) et les risques divers (369).

Recours aux tribunaux
Après avoir épuisé tous les recours amiables pour résoudre le litige, l’assuré a le droit de saisir le tribunal compétent. Il existe, cela dit, des cas où l’assureur a la possibilité de poursuivre l’assuré en justice, en cas de non-paiement de la prime d’assurance par exemple ou encore lorsque l’assuré fait une fausse déclaration intentionnelle ou déclare un faux sinistre dans le but de tromper l’assureur et d’obtenir une indemnisation injustifiée.

Des étapes préalables à la contestation

Avant de contester une indemnisation, l’assuré doit lire attentivement tous les éléments présents dans le contrat d’assurance, notamment les clauses relatives aux conditions de couverture et d’indemnisation, qui renseignent sur les procédures de déclaration, les cas de nullité, de déchéance, de non-assurance et d’exclusions, ainsi que les déductions à appliquer sur le montant du dommage (franchise, règle proportionnelle, part de responsabilité…). Pour arriver au montant de l’indemnité finale que recevra l’assuré, la valeur du dommage réel passe par plusieurs étapes explicitées dans le contrat. La franchise, par exemple, fait partie de ces éléments. Pareil pour la vétusté. La règle proportionnelle peut, quant à elle, être appliquée sur le montant de l’indemnité en cas de fausse déclaration sur la valeur du bien assuré au moment de la souscription du contrat. Il est ainsi essentiel que l’assuré soit bien informé sur ses droits et obligations préalablement à la réalisation de tout sinistre éventuel, et ce, pour pouvoir bénéficier pleinement de sa couverture.