Tout savoir sur la révision des tarifs des actes médicaux

Lors de sa dernière session en juin 2019, le conseil d’administration de la CNSS a décidé de plusieurs mesures visant l’amélioration de la couverture médicale obligatoire. Serait-il possible de revenir sur ces décisions et le contexte qui les motive ?
Depuis la mise en œuvre de l’AMO et dans une logique de prudence, on a adopté le principe de progressivité pour garantir la solvabilité et la pérennité du régime.
C’est ainsi qu’au démarrage, la couverture médicale de base ne concernait qu’un panier de soins limité répondant à des préoccupations de santé publique. Ce n’est qu’à partir de 2010 que ce panier a été étendu aux soins ambulatoires, et, en 2015, aux soins dentaires.
En parallèle, plusieurs améliorations ont été apportées depuis 2008 en termes de remboursement des frais engagés, notamment pour les affections de longue durée (ALD) et les affections lourdes et coûteuses (ALC) en vue de rendre accessibles les soins aux assurés sociaux.
Comme on peut le constater, la CNSS a, depuis le départ, œuvré pour offrir un instrument efficace permettant de lutter contre la précarité financière en cas de maladie dans une famille.
C’est ainsi qu’elle a pris , en 2019, d’importantes décisions concernant l’ambulatoire qui était pendant longtemps le parent pauvre de cette couverture et qui sera aujourd’hui remboursé à des taux intéressants dans le but de réduire le plus possible le restant à charge de l’assuré.

L’observation régulière et le suivi du régime ont-ils permis donc à la CNSS de mettre le doigt sur ce qui n’allait pas dans le régime ?
Après avoir complété le panier des soins couvert par le régime AMO géré par la CNSS et amélioré le niveau de remboursement des Affections de longue durée et des Affections lourdes et coûteuses, nous avons constaté que le niveau des services rendus reste en deçà des préconisations du législateur pour une grande partie de la population, ce qui engendre une iniquité entre les assurés et une inefficacité du système.

Mais en dépit de ce niveau de remboursement, le reste à charge des patients demeurait important…
En effet, les enquêtes de satisfaction menées auprès de nos assurés ainsi que les études réalisées ont fait ressortir des niveaux de remboursement relativement bas, et, par conséquent, un restant à charge élevé. Ce constat se confirme pour les soins ambulatoires, notamment pour le dentaire et l’optique.

D’où alors les mesures prises le 19 juin 2019 par le conseil d’administration ?
La combinaison des différents constats et motivations a fait que les membres du conseil d’administration de la CNSS ont pris ces mesures pour le développement de l’AMO gérée par la CNSS. L’objectif primordial étant de réduire significativement le restant à charge, et d’éviter aux assurés sociaux la perte de revenu conséquente. A cet effet, il fallait agir sur deux composantes, à savoir la Tarification nationale de référence et le taux de remboursement.
Le choix des actes s’est fait à travers l’analyse des donnés disponibles à la CNSS qui ont démontré un décalage important entre les montants engagés et la Tarification nationale de référence arrêtée en 2006. Si on prend les actes médicaux les plus fréquemment utilisés par nos assurés, à savoir la consultation de médecin spécialiste ou la consultation de médecin généraliste, on trouve que le coût engagé réellement par le salarié est au moins égal à 250 DH pour le spécialiste et d’au moins 150 DH pour le généraliste. En revanche, la Tarification nationale de référence actuelle, qui constitue la base de remboursement, limite la consultation de spécialiste à 150 DH et la consultation de généraliste à 80 DH. Compte tenu du gap constaté entre la Tarification nationale de Référence et le coût réellement engagé par l’assuré pour 13 actes médicaux fréquemment utilisés par nos assurés et dans sa volonté d’améliorer le service rendu de l’AMO, les membres du conseil d’administration de la CNSS ont pris la résolution de procéder à la révision du tarif national de référence de ces actes. Ainsi, la révision de la TNR permettra de rehausser significativement, à plus de 99% des bénéficiaires de l’AMO, le niveau de remboursement des frais médicaux.
Prenons l’exemple d’un assuré qui a engagé réellement 500 DH pour ses soins répartis comme suit :
– 250 DH pour la consultation de médecin spécialiste.
– 250 DH pour les médicaments génériques.
Le montant remboursé actuellement s’élèverait à 280 DH, soit un taux de remboursement de 56%.
Après l’application de la nouvelle Tarification nationale de référence et le nouveau taux de remboursement, le montant remboursé s’élèverait à 400 DH, soit un taux de remboursement de 80%.
On passe de 56% du montant réellement engagé à 80% de ce même montant, soit une progression de 43% de plus par rapport à la situation actuelle.

Outre la modification de la TNR, quelles sont les autres mesures ?
Outre la révision de la TNR, le conseil d’administration tenu en juin 2019 a décidé plusieurs améliorations concernant l’AMO, à savoir l’augmentation du taux de remboursement des soins de 70% à 80%; l’augmentation du remboursement des dispositifs médicaux à 100% ; l’augmentation du remboursement des médicaments génériques à 90%, manière de la CNSS de contribuer à la promotion du générique; le passage du plafond des prothèses dentaires de 3000 DH tous les 2 ans à 3 000 DH par an et, pour l’optique, le conseil a décidé la revalorisation de ses tarifs de référence, notamment par l’augmentation du taux de remboursement à la fois pour la monture et les verres, pour passer de 225 à 400 DH pour les verres normaux et la monture et à 800 DH pour les verres progressifs. Toutes ces décisions ont un impact positif sur le remboursement des frais médicaux engagés par l’assuré qui sera rehaussé de façon significative.

Et elles auront certainement un impact sur le régime de la CNSS. Quel est donc leur coût ?
La prise de ces décisions par le conseil a été basée sur des projections financières et actuarielles qui ont permis d’évaluer l’impact financier sur le régime de l’ensemble des réformes préconisées par la CNSS. Au fait, globalement, les six mesures coûteraient annuellement près de 800 MDH au régime AMO géré par la CNSS. Ce coût supplémentaire ne demandera pas un financement supplémentaire aux adhérents, vu que la situation, sur au moins les 10 prochaines années, du régime est équilibrée.
Faut-il, par ailleurs, rappeler que cette somme sera redistribuée aux assurés bénéficiaires de l’AMO.

Outre le coût global des mesures, peut-on savoir quel est celui de la modification de la Tarification nationale de référence ?
Concernant la modification de la TNR, elle aura un impact estimé à 250 MDH annuels, et se traduirait par l’avancement d’une année du déficit : c’est-à-dire qu’au lieu que le déficit apparaisse en 2030 en maintenant la situation actuelle (statu quo), il interviendra plutôt en 2029.

Dans le cadre de l’amélioration de l’AMO en vue de la réduction du restant à charge, il y a eu récemment la signature des conventions pour la Tarification nationale de référence, serait-il possible de revenir sur cette problématique en soulignant la position de la CNSS sur le sujet ?
Il faut rappeler que le renouvellement des conventions, en janvier 2020, est la concrétisation de notre position qui date de 2011. En ce sens que la CNSS depuis cette date est consciente de la nécessité de mieux couvrir ses assurés et d’améliorer ses prestations.
Ainsi, dans l’objectif de réduire le «out of Pocket» de l’assuré, comme j’ai déjà précisé, nous avons mené des études d’impact financier qui ont fait l’objet d’examen et validation par le conseil d’administration de la CNSS. Ce dernier a pris en juillet 2019 des résolutions importantes parmi lesquelles la nécessité de revoir les conventions avec les prestataires de soins notamment dans leur volet tarification. C’est dans ce sens que, sous la conduite de l’ANAM, la CNSS et les professionnels de santé ont paraphé trois conventions nationales qui devraient entrées en vigueur 60 jours après leur publication.

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