Tarifs, dépenses, cotisants insuffisants… où va l’AMO ?

Suspendues depuis plusieurs mois, les négociations pour la révision de la tarification nationale de référence (TNR) de l’Assurance maladie obligatoire (AMO) reprendront enfin à la mi-juin. Contrairement à ce que pensent plusieurs observateurs, le projet n’est donc pas enterré. Les pouvoirs publics souhaitent boucler le dossier avant le début de la période électorale. On retiendra que le mémorandum signé par les pouvoirs publics et les médecins a fixé au 31 juillet la date limite pour trouver un accord, faute de quoi les médecins spécialistes ont menacé de se déconventionner à nouveau.
Si le problème qui dure depuis plus d’un an trouve une issue, cela ne sera pas un luxe face aux nombreux problèmes que connaît l’AMO. Car, depuis son démarrage, ce nouveau régime est en proie à des perturbations qui menacent sa viabilité à moyen et long terme. Aux déficits qui surviendront plus vite que prévu se sont ajoutés ces derniers mois le problème de la TNR et le report de l’entrée en vigueur de l’article 114 de la loi
65-00. Cet article stipule que les entreprises privées qui avaient souscrit un contrat auprès des compagnies d’assurance devaient basculer vers la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) dans un délai de 5 ans après l’entrée en vigueur du régime. Une mesure nécessaire pour élargir la base des cotisants.
A propos de la TNR, rappelons que la convention signée en 2006, au démarrage de la couverture médicale de base, fixait à 150 DH le prix, donnant lieu à un remboursement dans le cadre de l’AMO, pour consultation chez un spécialiste et à 80 DH chez un généraliste. Des tarifs qui restent insuffisants aux yeux des médecins, généralistes comme spécialistes, qui sont de plus en plus nombreux à ne pas les respecter. La révision de la TNR ne concernera pas uniquement les honoraires des praticiens, mais aussi le coût de certains actes notamment en cardiologie ou encore la réanimation.

2011, le régime excédentaire mais quid de 2012, et au-delà ?

En ce qui concerne cette dernière prestation, qui constitue un important point de discorde entre les deux parties, les médecins réclament un tarif de 5 000 DH par jour alors que les organismes gestionnaires de l’AMO se basent sur un tarif de 1 500 DH par jour hors médicaments et analyses exploratoires.
On ne connaît pas encore les propositions du ministère de la santé concernant la tarification, mais on retiendra que les pouvoirs publics ont un double souci : d’une part, réviser ces tarifs afin de garantir une prestation de qualité aux assurés de l’AMO, et, d’autre part, préserver l’équilibre financier du régime grâce à la maîtrise des dépenses. Et c’est également dans un souci de viabilité financière que la CNSS souligne que «le but des discussions de la TNR n’est pas seulement de porter des réaménagements mais plutôt d’obtenir un engagement des médecins pour le respect des tarifs en vue de maîtriser les dépenses. Aujourd’hui, les médecins passent outre les tarifs et les dépassements sont flagrants !» . C’est pourquoi, à l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM), on tient à préciser que la bonne gestion de l’AMO n’est pas uniquement tributaire de la revalorisation des tarifs mais aussi et surtout de la maîtrise des dépenses.  A la lumière des statistiques des organismes gestionnaires, on constate une augmentation rapide des dépenses durant la période 2006-2010. Cela est dû, bien entendu, à l’élargissement de la population ayant eu recours au système mais également dit-on au comportement des médecins (la surfacturation et le non-respect de la convention) et au nomadisme des patients qui ne bénéficient malheureusement d’aucun suivi médical.
D’après les chiffres de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), les remboursement des dossiers de maladie, au profit des fonctionnaires, sont passées de 2 milliards de  DH en 2006 à 3,2 milliards en 2010 et les ressources de 3,2 à 3,6 milliards. La CNOPS dispose d’un excédent cumulé de 4 milliards de DH mais qui peut, rapidement, disparaître si l’on ne maîtrise pas les dépenses. La CNSS, deuxième gestionnaire de l’AMO pour les salariés du secteur privé, connaît la même situation. Mais on notera que cette caisse n’ayant jamais géré d’assurance maladie auparavant, ses assurés n’ont pas les mêmes habitudes de consommation médicale que ceux de la CNOPS. Ce qui explique l’évolution moins lente des dépenses depuis le démarrage de l’AMO. Ainsi, en 2006, la CNSS a remboursé globalement 130 MDH en prestations contre 1,2 milliard en 2010. L’extension aux soins ambulatoires, en février 2010, explique en partie l’envolée des dépenses.  Parallèlement, ses ressources sont passées de 1,6 à 2,8 milliards de DH. La CNSS dispose aujourd’hui d’un matelas excédentaire de 8 milliards de DH que les pouvoirs publics sont soucieux de préserver pour la viabilité du régime. Mais jusqu’à quand ? Selon des simulations faites par l’ANAM, il y a un peu plus d’un an, CNSS et CNOPS cumuleront un déficit de 720 MDH en 2012 puis 1,6 milliard de DH en 2013.

Plus de génériques, moins de consultations chez les spécialistes

Ce qui explique la nécessité, selon l’ANAM, de la mise en place obligatoire de trois mesures de régulation : la prescription de médicaments génériques au lieu des princeps (ils représentent 74% des prescriptions chez la CNSS), l’instauration d’un suivi médical obligatoire et la coordination des soins dans le cadre de protocoles thérapeutiques afin d’éviter une surconsommation de soins médicaux. Ces trois points sont également à l’ordre du jour des négociations qui démarreront la semaine prochaine et doivent faire l’objet d’un accord entre les parties. A défaut, c’est la pérennité du régime de couverture médicale de base qui sera compromis.
Selon une source proche du dossier, les négociations relatives à ces mesures risquent d’être houleuses, particulièrement en ce qui concerne la prescription des génériques et le passage obligatoire par le médecin généraliste. Concernant les génériques, les médecins en ont, depuis le démarrage de l’AMO, refusé la prescription car ils doutent de la qualité et de l’efficacité de ce type de médicaments et, dans le même ordre d’idées, réclament le test de la bioéquivalence des génériques. Cette procédure, faut-il le rappeler, permet de s’assurer que les copies ont les mêmes effets thérapeutiques que les princeps. Le décret rendant obligatoire le test est finalisé, mais n’a pas encore été introduit dans le circuit d’adoption. De plus, il importe de souligner que, même adopté, ce décret ne pourra être appliqué avant l’adoption du projet de loi sur la recherche biomédicale qui est depuis plusieurs mois au Secrétariat général du gouvernement. Pour le suivi médical, l’idée est, pour éviter le nomadisme des patients et un abus de consommation de soins, de les orienter d’abord vers un généraliste, ce que les médecins spécialistes considèrent comme relevant du dirigisme des patients.

L’article 114 se transforme en vide juridique

Mais ce qui pourrait encore plus plomber le système est l’absence d’élargissement de sa base de cotisants comme prévu initialement. Ainsi, sur le dossier du basculement des entreprises qui ne l’ont pas encore fait vers l’AMO (art. 114), rien n’est encore fait et ce sont 400 000 salariés, aujourd’hui assurés chez le privé, qui échappent au système d’assurance maladie. Le gouvernement avait décidé, au cours de l’été 2010, de fixer l’entrée en vigueur du basculement à janvier 2013. La décision avait été annoncée verbalement par le Premier ministre, mais n’a pas été appuyée par un texte réglementaire. De fait, les entreprises privées sont aujourd’hui en situation illégale. A cela s’ajoute la réticence de la CGEM qui, face aux déficits prévus du système, demande des garanties étatiques afin que les entreprises ne se retrouvent en train de payer des taux de cotisation plus élevés.