AMO : 349 plaintes reçues par l’ANAM en 2014, la majorité provient des assurés

Pour garantir l’égalité d’accès à des soins de qualité tout en veillant à l’équilibre financier du régime de la couverture médicale de base, l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) est tenue d’assurer l’arbitrage en cas de litiges entre les divers intervenants de l’AMO. Dans cette optique, le régulateur a procédé, en 2014, à une première évaluation des diverses conventions nationales signées entre 2006-2012 par les organismes gestionnaires et les professionnels.

Ce qui a permis de mettre le doigt sur plusieurs dysfonctionnements (non-respect de la tarification de référence, non-respect des formalités et des exigences administratives en matière de documents…) donnant lieu à des litiges sur lesquels l’ANAM doit arbitrer à la demande des organismes gestionnaires, des professionnels ou bien des assurés. Et cela conformément à l’article 59 de la loi 65-00 réglementant l’Assurance maladie obligatoire. Ainsi, selon les récentes statistiques de l’agence, celle-ci a reçu 349 dossiers entre octobre 2013 et septembre 2014. L’ANAM souligne que la majorité des réclamations proviennent des assurés. Soit 291 dossiers déposés durant la période retenue. Pour leur part, les organismes gestionnaires, la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) et la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS), ont déposé 41 réclamations. Les dossiers provenant des prestataires de soins sont au nombre de 10, alors que le ministère de la santé et les mutuelles ont respectivement déposé 4 et 3 dossiers entre octobre 2013 et septembre 2014. Le nombre restreint de réclamations provenant des gestionnaires s’explique, selon les responsables de l’ANAM, par la signature en mars 2011 du mémorandum d’entente qui dispose dans son article 1er de surseoir à toutes décisions de sanction, y compris le déconventionnement. Il est à préciser que ce dernier a été très peu actionné depuis le démarrage de l’assurance maladie en 2006. On retiendra également que les recours à la justice ont été rares puisque depuis le démarrage de l’AMO seulement 4 dossiers ont été, comme le veut la procédure, transmis en dernier recours à la justice (celle-ci a confirmé, selon l’ANAM, l’arbitrage rendu par le régulateur). Et ceci même si la tarification nationale de référence n’a pas été tout le temps respectée. Il faut rappeler à ce sujet que la CNOPS avait déposé, en 2009, plus de 100 dossiers pour surfacturation auprès de l’ANAM. Le gestionnaire de l’AMO pour les fonctionnaires s’était même fermement opposé au renouvellement de la TNR puisqu’elle n’était pas appliquée par les prestataires de soins. La signature du mémorandum a permis de tempérer cette position afin de ne pas compromettre le fonctionnement du nouveau régime de couverture médicale de base.

L’exclusion de maladies est rarement à l’origine des litiges

La répartition des réclamations par type de demande révèle que plus de la moitié des litiges, soit 53%, porte sur une demande de remboursement. Les révisions de remboursement représentent quant à elles 2% des réclamations. Selon certains observateurs, les réclamations relatives au remboursement proviennent aussi bien des assurés que des professionnels de la santé en raison des retards de la part des gestionnaires ou bien des exclusions de certains actes ou médicaments. Mais on notera que l’exclusion de maladies est rarement à l’origine des litiges étant donné que le panier des soins prévoit la couverture d’un grand nombre de pathologies hors ALD et ALC. Selon les statistiques, 1% des réclamations portent sur la demande d’intégration de maladie. Il en est de même pour l’exclusion des médicaments puisque 2% seulement des réclamations portent sur l’intégration des médicaments. Et cela est dû à l’élargissement de la liste des médicaments remboursables qui a été régulièrement modifiée depuis l’entrée en vigueur de l’AMO (3 300 médicaments), et à la mise en place du tiers payant pour le médicament conclu avec les pharmaciens. Par ailleurs, la violation de la convention nationale motive 13% des réclamations déposées auprès de l’ANAM. Elles proviennent aussi bien des gestionnaires que des prestataires de soins. Les demandes d’arbitrage représentent 4% de l’ensemble des 349 dossiers litigieux.

Selon les statistiques de l’ANAM, 84% des réclamations ont été traités. Pour ce faire, l’agence de régulation fait appel à la commission des experts ainsi qu’à la commission de transparence. Compétente en matière de litiges opposant les gestionnaires et les professionnels de la santé, la commission des experts a statué sur 15 dossiers. Notons que les litiges entre professionnels et les caisses concernent l’intégration d’une maladie, la pertinence scientifique d’un acte médical, la prise en charge à l’étranger, l’indication d’un médicament ou d’une technique médicale. De son côté, la commission de transparence, qui statue sur les litiges relatifs aux médicaments prescrits hors indications de leur Autorisation de mise sur le marché ou n’ayant pas d’AMM au Maroc, a traité 51 dossiers.