AMO : les conditions et modalités de remboursement seront modifiées

Le ministère de la santé vient de finaliser un projet de décret modifiant le décret n°2-05-733 relatif aux conditions et modalités de remboursement et de prise en charge des prestations garanties par l’Assurance maladie obligatoire (AMO). Cette décision est prise sur proposition de l’Agence nationale de l’assurance maladie (ANAM) dans le but d’améliorer le traitement des dossiers des assurés affiliés aux deux caisses gestionnaires, la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) et la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS). Elle permettra aussi de calmer les prestataires de soins (médecins et cliniques) qui reprochent aux caisses gestionnaires la lenteur des procédures de remboursement et les assurés qui contestent les montants des remboursements et dénoncent les abus au niveau du contrôle médical.

Sur les 40 articles du décret, 17 seront modifiés. Les changements portent globalement sur les délais de dépôt de dossiers de remboursement et des prises en charge et sur la détermination des actes pris en charge.

La finalité est aussi de maîtriser les dépenses de médicaments 

Pendant l’hospitalisation, seuls les dispositifs médicaux, les poches de sang humain et les dérivés sanguins labiles sont pris en charge. Sont donc exclus les prothèses, les orthèses et les implants. Le texte prévoit en outre un forfait de remboursement pour les dispositifs médicaux et l’orthodontie pour les enfants et écarte les implants, les prothèses et la lunetterie médicale. Pour éviter d’éventuels abus, une liste des dispositifs sera arrêtée par le ministère de la santé sur proposition de l’ANAM.

Le projet précise également que le renouvellement d’un dispositif médical ne sera accordé que lorsqu’il est hors d’usage, reconnu irréparable ou si l’état de santé du bénéficiaire a connu quelques changements. Le renouvellement ne peut cependant se faire que tous les deux ans.

En vue de maîtriser la dépense de médicaments qui représente, selon les estimations des caisses, 40% des dépenses globales AMO, la liste des remboursables sera arrêtée sur proposition de l’ANAM.

Autre nouvelle disposition: lorsque le médicament est acheté à l’étranger par les assurés, le remboursement se fait selon les mêmes conditions que les produits achetés localement. Le ministère sera, cependant, le seul à décider de l’exonération partielle ou totale de la part des frais supportée par un assuré souffrant d’une affection lourde et coûteuse. Jusqu’ici cette décision relevait de l’organiste gestionnaire de l’AMO qui devrait, selon le projet de décret, se prononcer sur la prise en charge des maladies chroniques ne figurant pas sur la liste du ministère. Sa décision sera prise sur la base des conclusions d’un contrôle médical. Et elle est renouvelable tous les cinq ans au lieu des six mois retenus actuellement.

La durée des conventions nationales sera portée de 3à 4 ans

Et pour mettre fin aux problèmes induits par le retard de l’octroi des prises en charge, le projet oblige les caisses gestionnaires de l’AMO de délivrer la prise en charge, qu’elle soit demandée par l’assuré lui-même ou par les prestataires de soins, dans les deux jours suivant le dépôt de la demande. En cas d’urgence, l’établissement de soins doit immédiatement procéder à l’admission du malade et le traiter sans attendre la prise en charge. La demande de prise en charge doit, contrairement à ce qui est actuellement appliqué, spécifier en plus de l’affection, la lettre clé et le coefficient de l’acte médical envisagé ; elle doit préciser la date et la durée de l’hospitalisation ainsi que les analyses de biologie médicale prescrites.

Dès la sortie du patient, le prestataire de soins doit transmettre au gestionnaire concerné un dossier complet comportant la carte d’immatriculation de l’assuré, sa CIN, les notes d’honoraires ventilées, l’original de la facture avec la signature de l’assuré. Selon une source proche du dossier, l’exigence de la signature permettra d’attester la véracité des soins administrés -les deux caisses gestionnaires avaient envoyé, en 2012, à l’ANAM des dossiers de remboursement fictifs établis parfois même à l’insu des assurés. Le prestataire de soins dispose d’un délai de 12 mois pour déposer le dossier de déboursement des frais dans le cadre du système du tiers payant. L’assuré, quant à lui, verra le délai de forclusion passer de 2 à 6 mois.

Pour plus de transparence, le texte stipule que la feuille de soins doit comporter en plus de l’identité de l’assuré et de l’identification du praticien, le numéro et le code à barre attribués au praticien par l’ANAM, le montant des honoraires médicaux, le montant de la facture du pharmacien avec le code à barre des médicaments et des dispositifs médicaux et du lieu de leur acquisition. Le code correspondant à l’affection dont souffre l’assuré doit aussi être précisé.

Toujours dans l’esprit d’une bonne gouvernance du régime, la durée des conventions nationales sera portée de 3 à 4 ans à partir de la publication du texte au BO. Et les praticiens qui ne souhaitent pas adhérer aux conventions devront informer les gestionnaires, leur organisation professionnelle et l’ANAM de leur refus. A défaut, ils seront considérés d’office comme adhérents. En cas de non-respect des clauses de la convention, l’assuré peut faire une réclamation auprès de l’agence de régulation.