Couverture maladie : la CNOPS attaque les fraudeurs

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) a intenté en septembre des actions en justice contre six cliniques, dont quatre à Rabat, une à Casablanca et une autre à Khouribga, pour falsification des prises en charge et facturation abusive. Elle a également saisi le Conseil national de l’ordre des médecins dans une affaire concernant les conditions d’exercice de la profession. Il s’agit en fait d’un médecin qui, au lieu d’effectuer des actes médicaux en clinique, a tout simplement opté pour son cabinet, faisant ainsi courir de sérieux risques aux patients.

Dans l’affaire des cliniques, la caisse précise que celle de Casablanca a produit 49 dossiers de prises en charge fictives au profit de 36 bénéficiaires qui ont affirmé, lors de l’enquête, n’avoir jamais bénéficié des soins objet des prises en charge. Le montant en jeu est estimé à 297 447 DH. Cette même clinique a également falsifié 9 dossiers de remboursement de frais de soins prodigués à 6 patients qui ont confirmé que la durée réelle des hospitalisations est inférieure à celle qui est facturée. La somme réclamée est de 38 357 DH.

Les cliniques de Rabat et Khouribga sont, quant à elles, accusées de facturation abusive. Les enquêtes sont en cours.

Le contrôle médical est renforcé

Ce ne sont pas seulement les cliniques qui enfreignent la loi. Depuis le début de l’année, 149 assurés ont tenté d’immatriculer frauduleusement leurs conjoints. Après recoupement avec la Direction générale de la sûreté nationale (DGSN), les conjoints ont été identifiés comme n’étant pas éligibles à la couverture médicale de la CNOPS car ils ont un emploi rémunéré, notamment dans les professions libérales, ou bénéficient déjà d’une couverture de la CNSS.

La caisse, qui traite annuellement 4,2 millions de dossiers maladie dont 300000 en tiers payant, reconnaît que «les tentatives de fraude existeront tant que la couverture médicale n’est pas généralisée et que les taux et le panier de soins entre les organismes gestionnaires sont dénivelés». Pour les contrecarrer, elle a renforcé son contrôle médical et exhorté les mutuelles à soumettre le contrôle des soins ambulatoires à un médecin et non plus à un agent liquidateur comme cela se fait souvent. La coordination est renforcée également avec les mutuelles, la DGSN, la CNSS, les caisses de retraites et des organismes internationaux comme la Caisse nationale de l’assurance maladie pour les travailleurs et salariés. La CNOPS compte acquérir une solution informatique pour le croisement des données et surveiller les comportements atypiques de certains assurés. Elle appelle de même à la création d’un Comité interministériel de lutte contre la fraude sociale.