Ramed : les bénéficiaires dénoncent l’insuffisance de moyens

Au CHU de Casablanca, les ramédistes souffrent du retard des rendez-vous et du comportement du personnel paramédical. Selon eux, le régime reste imparfait : ils continuent à prendre en charge leurs médicaments et sont contraints de faire des examens chez le privé.

Lundi 1er août, CHU de Casablanca. Nous suivons notre patient ramédiste que nous appellerons Mohamed. Il est là pour prendre son rendez-vous mensuel avec son gastro-entérologue. «J’avais rendez-vous au mois de juillet, mais lorsque je me suis présenté le médecin était parti en congé. Et on m’a demandé de revenir début août pour une autre date que l’on doit me fixer aujourd’hui normalement», raconte Mohamed. Mais il est sceptique car «souvent j’ai vu mes rendez-vous reportés à cause de la grève des médecins ou encore de leur déplacement». Il faudra toutefois souligner que ce problème de rendez-vous n’est pas propre aux bénéficiaires du Ramed. Mohamed le reconnaît tout en précisant que la prise en charge dans le cadre du régime d’assistance médicale pose d’autres problèmes. C’est ce que confirment deux autres femmes présentes également à l’accueil des ramédistes. Toutes deux ont dû attendre un mois et demi pour avoir un premier rendez-vous avec le médecin. L’une d’entre elles, souffrant d’un problème ophtalmologique, a vu l’état de son œil s’aggraver. Ce qui a retardé la réalisation de l’intervention chirurgicale nécessaire pour éviter une cécité quasi notoire.

Les trois bénéficiaires du Ramed citent en premier lieu les prestations de radiologie et de biologie. Mohamed raconte que plusieurs fois on lui a demandé «de faire des analyses à l’extérieur soit à cause du manque de moyens (certains examens biologiques ne peuvant être effectués au CHU), soit à cause de pannes du matériel de radiologie». Pour notre patient atteint d’une pathologie chronique, une grande partie de son suivi est faite dans les laboratoires et les cabinets de radiologie privés. Le coût? Avant chaque rendez-vous mensuel avec le gastro-entérologue du CHU, il doit débourser 1 200 à 1 500 dirhams. «Ce qui est une lourde dépense pour moi puisque je n’ai pas de revenu fixe. Donc c’est la solidarité familiale qui me permet de prendre en charge ces frais qui normalement doivent être couverts par le Ramed».

Toujours à propos de ce genre de frais, l’une des femmes rencontrées confie: «C’est ma fille qui travaille dans une usine de textile qui paie mais elle va se marier dans quelques semaines et ne pourra peut-être plus couvrir la totalité des frais. Que vais-je faire ? Certainement me contenter des prestations assurées au CHU, quant au reste…».

Autre problème soulevé: l’indisponibilité de certains médicaments que les ramédistes sont contraints d’acheter eux-mêmes car, raconte l’une des patientes, «les médicaments sont donnés en cas d’hospitalisation. Sinon, les malades doivent les acheter. Ce qui n’est pas normal ! Même l’achat d’un Doliprane est impossible pour certains d’entre nous». Par ailleurs, et c’est ce qui est plus grave de l’avis de plusieurs bénéficiaires du RAMED, les traitements de certaines affections de longue durée ne sont pas disponibles car trop chers pour le budget du régime. Et c’est le cas du traitement de l’hépatite C et de certaines pathologies cardiovasculaires.

Ces deux insuffisances font dire aux patients rencontrés ce matin au CHU de Casablanca que le Ramed «n’est pas encore bon et nécessite plusieurs réglages». Lesquels ?

A cette interrogation, plusieurs personnes présentes au bureau d’accueil Ramed du CHU répondent unanimement : «Une prise en charge globale sans avoir à payer. Sinon, le régime ne sert à rien pour les patients qui sont dans la pauvreté absolue». Car même si les bénéficiaires en situation de pauvreté absolue sont dispensés de cotisation, ils doivent, comme le montrent les témoignages présentés, prendre en charge les traitements en ambulatoire et en cas de certaines maladies lourdes et coûteuses. Outre la gratuité totale réclamée par les ramédistes, ceux-ci demandent également une «amélioration de l’accueil et du comportement du personnel paramédical avec les bénéficiaires du Ramed. Souvent, ils nous maltraitent, nous font attendre et nous accusent de perturber le fonctionnement de l’hôpital».

80% des ramédistes sont des pauvres absolus…

Une accusation que les ramédistes ne comprennent pas : «Nous avons droit à ce régime de couverture médicale. Nous ne sommes pas des patients de seconde zone, il faut que le ministère de la santé et les responsables expliquent cela au personnel des hôpitaux. C’est très important pour nous». Et certains tiennent à préciser que «c’est une question de dignité. Parfois, craignant d’être maltraités nous préférons ne pas réclamer certains de nos droits garantis normalement par le régime de l’assistance médicale!». Et d’ajouter que «parfois même pour une simple question d’informations, on ne nous donne pas de réponse arguant d’un manque de temps ou de l’indisponibilité de la personne responsable».

Toutefois, au cours de notre visite anonyme au CHU de Casablanca, nous n’avons pas rencontré que des insatisfaits. Une femme de soixante dix-ans, souffrant de diabète et d’hypertension, raconte : «Depuis deux ans, j’ai droit à un suivi régulier de mon état de santé. Auparavant, les consultations chez le médecin étaient aléatoires en raison de ma situation financière, mais maintenant je viens chaque mois même si parfois il faut attendre toute une matinée pour voir le médecin et parfois ce n’est pas le même. Donc, je dois préciser mes antécédents et les traitements que je prends. Avec un médecin privé, il y a une relation humaine qui se tisse avec le patient alors qu’à l’hôpital ce n’est pas possible vu le nombre de patients qui doivent être consultés surtout au niveau du Ramed».

En effet, dans le bilan du Ramed présenté par le gouvernement à la fin de 2015, on évoque les contraintes financières ainsi que la faiblesse des infrastructures et des ressources humaines comme handicaps majeurs du bon fonctionnement du Ramed. Sachant que le budget du ministère de la santé pour le financement du Ramed reste très limité en dehors des subventions directes du Fonds d’appui à la cohésion sociale. Selon les dernières statistiques du ministère, le fonds a donné 280 millions de dirhams aux CHU et 15 millions de dirhams à l’Agence nationale de l’assurance maladie.

Ces limites expliquent la faiblesse du taux de renouvellement des cartes. Selon une étude de l’Agence nationale de l’assurance maladie, le renouvellement des cartes ne dépasse pas 47% chez les affiliés pauvres et vulnérables. Interrogés sur cet aspect, les malades rencontrés au CHU Ibn Rochd estiment que c’est logique étant donné que les patients continuent à payer une partie de leurs dépenses santé même s’ils bénéficient du Ramed. Cependant, il faut tout de même noter qu’en cas d’hospitalisation, l’apport du Ramed est très important dans la mesure où les malades sont totalement pris en charge. On ajoutera également qu’ils bénéficient de programmes spécifiques notamment le diabète, l’insuffisance rénale et le cancer.

Communiquer pour expliquer les droits et les obligations

Par ailleurs et au-delà des critiques des bénéficiaires du régime de l’assistance médicale, il faut situer les choses dans leur contexte. La généralisation du Ramed en 2012 a pris de court un système de santé déjà vulnérable et pas préparé à recevoir de nouveaux patients. Selon les derniers chiffres du ministère de la santé, 9,5 millions de personnes sont couvertes par ce régime. Soit 3,50 millions de familles. Annuellement, l’on compte, depuis la généralisation en 2012, plus d’un million de prestations en urgence, 1,7 million de consultations spécialisées, et 5,6 millions d’examens externes. Sans compter la prise en charge des personnes atteintes d’insuffisance rénale ainsi que d’autres maladies chroniques. Globalement, au ministère de la santé on souligne une hausse exponentielle des prestations. Ainsi, durant les deux dernières années, les passages aux urgences ont augmenté de 40%, les hospitalisations de 42%, la prise en charge des affections lourdes de 25% et enfin on note une hausse de 40% des consultations. Pour faire face à cette hausse de la demande, des spécialistes du dossier estiment qu’il faut sécuriser le financement du Ramed. Or, cela n’est possible qu’avec une amélioration du mode de gestion du régime. Actuellement, c’est le ministère de la santé qui est à la fois prestataire et ordonnateur des dépenses. Il est question, rappelons-le, de mettre en place une instance spécifique pour la gestion du régime d’assistance médicale. La piste de la création d’un organisme tiers payant est sérieusement envisagée. Mais en attendant, le ministère de la santé alloue annuellement une enveloppe de 1,3 milliard de dirhams dans le cadre du budget des hôpitaux. Ce qui reste très limité en vue d’une amélioration de l’accès aux soins. Alors il est judicieux de s’interroger si le Ramed a contribué à une amélioration des prises en charge médicale ?

Les réponses données par les divers ramédistes renccontrés ce matin au CHU sont plutôt mitigés. Selon certains, la mise en place du régime permet une meilleure prise en charge médicale même si elle n’est pas encore parfaite : retard des rendez-vous, indisponibilité des médicaments, absences des médecins, etc. Pour d’autres, l’apport est minime. Ils estiment que l’accès aux hôpitaux était plus facile du temps du certificat d’indigence. Aujourd’hui, selon ces patients critiques, le circuit est plus long dans la mesure où il faut passer au centre de santé d’abord avant d’être dirigé vers l’hôpital provincial, régional ou en dernier lieu au CHU pour les cas compliqués. D’où le choix de certains malades de se diriger directement vers les urgences, même si cela n’est pas nécessaire, afin de bénéficier d’une prise en charge rapide. Des comportements quelque peu malhonnêtes, pense un agent de sécurité, mais qui sont parfois justifiés vu la lenteur des procédures. Et l’agent de sécurité de se plaindre «de l’agressivité de certains patients ramédistes qui exigent l’accès à l’hôpital alors qu’ils n’ont pas de rendez-vous ou qui ne sont pas munis de leurs cartes d’immatriculation. J’ai été plusieurs fois insulté et menacé par certaines familles à qui j’ai interdit l’accès au CHU». Pour cet agent de sécurité, il aurait même de plus en plus de difficultés à exercer ses fonctions. Pour lui comme pour nombre de patients, «il faut que l’administration communique sur le Ramed pour expliquer les droits et les obligations au grand public. Car, souvent, les malades estiment qu’avec la carte ils ont droit à toutes les prestations et devraient même être pris en charge en priorité. Ce qui crée beaucoup de soucis de gestion quotidienne de ce régime censé pourtant permettre de dépasser les obstacles et autres difficultés d’accès aux soins pour une catégorie déterminée de Marocains. Notamment les démunis».

Au CHU IBN Rochd, ils sont nombreux à penser que le «Ramed a confirmé les disparités sociales en matière de santé. Il y a ceux qui sont couverts par l’AMO ou les assurances et qui accèdent facilement aux soins et il y a nous. Nous avons une carte mais qui ne nous permet pas d’accéder facilement aux soins. Rien n’est gratuit contrairement à ce qui a été annoncé et nous sommes mal traités dans les divers structures de santé». Durs propos lorsque l’on sait que le régime a quand même permis une amélioration de la prise en charge de diverses pathologies lourdes et  a permis à des démunis d’accéder aux soins. Selon des observateurs, «cela devrait donner à réfléchir au ministère de la santé en matière de communication et de formation de son personnel».