Le Ramed, un an déjà …

Des centaines de milliers de personnes à  travers le pays bénéficient de la couverture médicale gratuite pour un panier de soins assez large. Le programme
est ambitieux mais souffre d’un grand problème de communication.

CHU de Casablanca. Il est 7h30 et le portail de l’hôpital 20 Août est déjà assaillie par les malades. On attend l’ouverture des portes, synonyme de prise en charge pour ces patients, en grande partie, démunis. Devant la porte se tiennent deux agents de sécurité qui ont pour mission de filtrer les patients bénéficiaires du Ramed. Ces derniers se dirigent vers un guichet Ramed, nouvellement installé. La file est dense et les deux agents supervisés par une fonctionnaire de l’administration ont du mal à contenir la foule. «Un malade ne peut être accompagné que par une seule personne, sinon on ne va pas s’en sortir», répète la fonctionnaire aux malades qui tiennent à être accompagnés par les leurs. C’est dans ce centre hospitalier Ibn Rochd que le lancement officiel du Régime d’assistance médicale (Ramed) avait eu lieu, en avril 2011. Près d’un an plus tard, des malades, munis de leurs cartes ou du récépissé, se présentent chaque jour, en grand nombre, afin de bénéficier de soins ou d’hospitalisation. L’ambiance est tendue. Le ton monte entre la foule et les deux gardes qui semblent dépassés. Les patients exhibent leur carte Ramed, d’autres leurs récépissés. Tous demandent la même chose : bénéficier de la couverture médicale…comme promis.

De la paperasse, beaucoup de paperasse…

Rabiaâ est mère de deux enfants. Divorcée depuis cinq ans, elle ne perçoit pas de pension de son ex-mari. Elle vit dans le quartier Chichane (Lahraouiyyine), encore plus excentré que Sidi Moumen. Elle partage la maison avec trois mères célibataires et leurs enfants. Elle gagne sa vie en travaillant comme femme de ménage dans un café du quartier, pour 300 DH par semaine. Au noir, bien sûr. La famille de Rabiaâ fait partie de celles qui ont bénéficié du Ramed. «J’ai deux enfants, Hanane, âgée de sept ans, et Rachid, cinq ans. Mon fils souffre depuis deux ans d’un diabète sévère. Je parviens difficilement à joindre les deux bouts. Il m’arrive de ne pas travailler quand l’activité n’est pas bonne. Je dois payer ma part du loyer qui s’élève à 500 DH par mois», explique-t-elle. Rabiaâ a eu vent du programme Ramed et s’est empressée de demander sa carte à l’arrondissement du quartier. Mais pour décrocher la carte qui permettra au petit Rachid de bénéficier d’une prise en charge totale, Rabiaâ a souffert : la procédure est un véritable parcours du combattant. Il lui a fallu d’abord remplir le formulaire afin de postuler pour bénéficier de la carte. Un document de trois pages où le candidat doit donner des détails précis sur son état civil et celui des membres éventuels de sa famille. Rabiaâ a dû aussi fournir des informations précises sur sa consommation d’eau, d’électricité, de téléphone (fixe et portable), sur les moyens de transport qu’elle emprunte, elle et ses enfants. Les citoyens vivant en milieu rural, eux, doivent donner des informations sur la superficie de la terre exploitée par la famille, le nombre d’arbres fruitiers qu’ils possèdent, combien de têtes de bétail, de poulets… en plus du matériel utilisé par le postulant pour gagner sa vie (tracteur, camion, pick-up, etc.).

Une fois rempli, le formulaire doit être déposé auprès de l’autorité administrative locale la plus proche, accompagné des pièces justificatives : copies de CIN, photos du postulant et des membres de sa famille, attestation d’incapacité physique délivrée par un médecin pour les invalides, attestation de vie, attestation de scolarité pour les enfants pris en charge, attestation de vie collective, attestation de salaire, contrat de loyer et attestation de résidence ! Autant dire que pour constituer ce dossier il faut dépenser une petite fortune pour des familles déjà sans grands moyens… Une fois le dossier déposé, un récépissé portant le numéro et la date de dépôt de la demande est délivré au postulant. Mais ce récépissé, valable trois mois, ne garantit pas à son détenteur la qualité de «ramédiste» : il lui ouvre l’accès aux soins uniquement en cas d’urgence. Si, au vu de son dossier, le candidat est déclaré éligible, il est classé dans une des deux catégories : celle des personnes en situation de pauvreté ou celle des personnes en situation de vulnérabilité. «Sont reconnues en situation de vulnérabilité, les personnes résidantes dans le milieu urbain dont le revenu pondéré est supérieur à 3 767 DH par personne et par an et inférieur ou égal à 5 650 DH par personne et par an. Sont reconnues en situation de pauvreté, les personnes dont le revenu pondéré est inférieur ou égal à 3 767 DH par personne et par an lorsqu’elles sont résidantes en milieu urbain», peut-on lire sur le site du Ramed. Ce qui signifie que cette carte ne devrait pas en principe bénéficier aux citoyens dont le revenu mensuel pondéré est supérieur à 500 DH ! «Le bénéficiaire en situation de pauvreté reçoit une carte d’une validité de trois ans. Par ailleurs, le bénéficiaire en situation de vulnérabilité reçoit, durant les trois ans, une carte par année en s’acquittant de la contribution annuelle, plafonnée à 600 DH par an pour toute la famille». L’éventail des soins couverts est large. Cela va des soins préventifs aux consultations dans les centres de santé, en passant par l’hospitalisation médicale et chirurgicale, les analyses de biologie médicale, les examens de radiologie et d’imagerie médicale, les soins bucco-dentaires ou encore les actes de rééducation fonctionnelle et de kinésithérapie.

Les procédures sont simplifiées mais le manque de communication complique les choses

Comme les autres bénéficiaires, Rabiaâ attend son tour pour entrer. La pauvreté apparaît autant sur les mines que dans les tenues vestimentaires de ces malades en quête de soins. «Ils nous traitent comme des animaux parce que nous sommes pauvres. Ils savent qu’on ne rapporte rien, ni à l’Etat, ni au personnel de l’hôpital», se lamente ce vieil homme venu de Settat et qui ne dispose que du récépissé. Et d’ajouter : «Moi, j’attends la carte depuis plusieurs mois, alors que d’autres, qui ont les moyens de se soigner dans le privé, l’ont eu rapidement». Tous attestent de la difficulté de rassembler les documents et de payer les 600 DH (pour une famille ) d’indemnités. «J’en connais qui n’ont pas récupéré la carte parce qu’ils n’ont pas cette somme», atteste Rabiaâ.

Une des premières causes du dysfonctionnement du Ramed, en cette première année d’application, porte un nom : la communication. Une partie des citoyens interviewés sur place ne savent pas par exemple qu’il faut d’abord se faire consulter au dispensaire du quartier avant d’aller au CHU. En fait, le circuit du ramédiste est le suivant : il doit d’abord se faire consulter au centre de santé de rattachement de son domicile. En cas de besoin, le médecin du dispensaire envoie le bénéficiaire à la structure hospitalière adaptée à son cas, un hôpital local, préfectoral, provincial ou spécialisé. Et c’est dans le cas où les prestations n’y sont pas disponibles que le malade est envoyé au Centre hospitalier universitaire. «Nous recevons beaucoup de patients qui viennent directement au CHU parce qu’ils ignorent tout simplement le circuit à suivre», confie Rachida Hilal, assistante sociale au CHU. C’est le cas de Khadija, une sexagénaire de Médiouna, qui, exhibant sa carte Ramed, affirme qu’elle s’est directement adressée au CHU, «parce que c’est là où se trouve du matériel sophistiqué et des professeurs de haut niveau». D’autres ne le font pas par ignorance, mais parce qu’ils sont insatisfaits des services rendus par le dispensaire du quartier ou l’hôpital préfectoral. «On est mal reçu dans le dispensaire du quartier. Le médecin là-bas ne prend même pas le temps de nous parler. On préfère venir ici», lance cette mère d’un garçon qui souffre d’un problème chronique de respiration.
Cette confusion qui s’est installée parmi les bénéficiaires de la carte crée une tension palpable à l’entrée de l’hôpital comme devant l’administration qui s’occupe, entre autres, du Ramed. Au cas où le patient ne dispose pas de la fiche de référence du centre de santé local ou régional, on lui demande de rebrousser chemin et de respecter la procédure. «Il y a une forte pression sur le personnel administratif. En l’absence de communication, les patients ne savent souvent pas quoi faire, mais ils tiennent coûte que coûte à bénéficier de la prestation, même s’ils ne respectent pas la procédure. De toute manière, pour eux, c’est ici que le Roi a inauguré le Ramed. Donc, c’est au CHU qu’il faut venir se faire soigner», explique Amina, fonctionnaire au sein de l’administration.

Pourtant, au CHU de Casablanca, les procédures sont simplifiées autant que possible pour permettre aux malades de bénéficier des soins. «Les malades de l’hépatite C sont des “ramédistes” d’office. De fait, tous ceux qui souffrent de maladies chroniques, (sida, cancer…), bénéficient de la gratuité même s’ils ne disposent que du récépissé», explique Abderrazak Laarouchi, chef du service du personnel et affaires générales. A la sortie de son bureau, une foule de malades, disposant d’un récépissé mais pas de la carte Ramed, l’attendent afin d’avoir sa signature, synonyme de gratuité des soins. «Moi, j’attends cette carte depuis six mois. Et je souffre d’une maladie grave. L’arrondissement m’a fourni un certificat d’indigence pour bénéficier des soins au CHU», explique ce quinquagénaire. Or le certificat d’indigence a été pourtant supprimé depuis plusieurs mois ! «L’information, c’est le point le plus important pour la réussite de ce programme. Tout le monde doit s’y mettre : médias, associations, ministère de la santé et de l’intérieur, etc.», poursuit M. Laarouchi.
Puis il y a la logique même des choses. Un plus grand nombre de «ramedistes» signifie automatiquement plus d’admissions, plus d’hospitalisations, plus d’examens en laboratoire et plus d’interventions chirurgicales. Dans un pays qui souffre déjà de grands déficits au niveau des ressources humaines : un infirmier pour 1 000 citoyens et un médecin pour 12 000 citoyens, sans compter la carence en cadres gestionnaires…