Produits complémentaires Amo : l’offre des assureurs privés sera dévoilée à  la rentrée

Les tarifs des compagnies seront arrêtés sur la base des tarifs nationaux de référence fixés par l’Etat et le corps médical privé

La base de remboursement sera discutée avec les assurés en
fonction de leur dossier

Les taux de remboursement resteront inchangés.

La tarification nationale de référence devant servir de base au remboursement des soins pour les assurés de l’Amo a finalement été arrêtée cinq mois après l’entrée en vigueur du système. Le 28 juillet, les organismes gestionnaires (CNSS et Cnops) ont signé deux conventions : l’une avec les médecins et cliniques du secteur privé et l’autre avec le Conseil national de l’ordre des chirurgiens dentistes.
La fixation des tarifs de référence a été bien accueillie dans le secteur des assurances car les compagnies vont enfin pouvoir dévoiler leurs diverses offres de produits complémentaires. Rappelons-le, les assureurs avaient, depuis mars dernier, planché sur des produits complémentaires permettant aux assurés sous le régime Amo d’avoir un meilleur taux de remboursement des dépenses engagées, mais ils n’avaient pas pu les distribuer en raison de l’absence de tarifs de référence. C’est donc à  la rentrée prochaine que les détails des nouveaux produits seront connus, mais l’on retiendra, selon les assureurs, que «la stratégie retenue par le secteur consiste à  établir des tarifs de remboursement en fonction des tarifs retenus par la CNSS et la Cnops. Et, contrairement à  ce que l’on pourrait croire, il n’est pas question de revoir à  la baisse les taux de remboursement». En clair, la démarche adoptée par les compagnies consiste à  plafonner les remboursements qui ne se feront plus sur la base des frais réellement engagés mais sur des tarifs fixés dans le cadre d’une concertation avec les assurés, en faisant la distinction entre les prestations couvertes par l’Amo et celles qui ne figurent pas dans le panier de soins de ce régime. Cette démarche a été adoptée, selon les assureurs, dans un souci d’homogénéité entre les divers régimes existants et dans un souci de transparence de la gestion et d’équilibre de la branche maladie.
Dans le premier cas de figure, c’est-à -dire si la compagnie privée couvre des prestations couvertes par l’Amo, «les remboursements se feront sur la base de la tarification nationale de référence appliquée par la CNSS et la Cnops». Deuxièmement, dans le cas o๠il s’agit de prestations non comprises dans le panier des soins de l’Amo (par exemple les soins optiques et dentaires), les assureurs arrêteront les tarifs en concertation avec les affiliés en fonction des besoins de ces derniers, de la fréquence et de la nature des sinistres déclarés ainsi que de la moyenne des dépenses de soins déclarée. «Cette démarche nous permettra de fixer les taux de remboursement et de cotisation», indique un assureur.
Pour certains observateurs, la stratégie des compagnies d’assurance risque de tirer les taux de remboursement vers le bas. Là -dessus, les assureurs ne sont pas d’accord. «Il ne s’agit de baisser les taux de remboursement et les assurés qui bénéficient d’un contrat classique hors Amo ne doivent pas s’inquiéter car cette mesure vise, dans le cadre d’une offre complémentaire, de garantir un minimum de cohérence et coordination avec le régime Amo de base», affirment-ils. Pour la Direction de l’Assurance et de la prévoyance sociale (DAPS), «il n’y a pas d’inconvénient à  ce que les produits complémentaires soient adaptés à  l’offre de base. De plus, le secteur est libéralisé et, de ce fait, les compagnies fixent les tarifs dans le cadre de transactions avec les assurés»

Convention
Les tarifs Amo qui ont été fixés

En attendant les offres complémentaires des compagnies privées prévues pour le début de l’année prochaine, on retiendra que le remboursement des soins dans le cadre de l’Amo se fera conformément à  l’accord établi fin juillet entre les pouvoirs publics et les prestataires de soins. Pour le secteur privé, le remboursement se fera pour une consultation chez un généraliste sur la base de 80 DH et de 150 DH pour une consultation chez un spécialiste. Pour les frais d’hospitalisation avec intervention chirurgicale ou médicale, la tarification de référence a prévu des forfaits qui vont de 550 dirhams/jour (hospitalisation médicale) à  1 500 dirhams pour les soins en réanimation. Pour d’autres actes comme la fibroscopie, l’hémodialyse, l’échographie, l’IRM ou encore le scanner, les tarifs vont de 850à  2200 DH.
La valeur du «D» pour les soins dentaires été fixée à  17,5 DH et à  12,50 DH pour les prothèses.