Contrôle médical : la CNOPS revoit son système de prise en charge

Six nouvelles mesures destinées à  simplifier la procédure ont été prises. Une commission mixte regroupant les représentants de la caisse et des cliniques établira une nomenclature des pièces médicales exigées.
Le délai d’octroi de la prise en charge sera de 48 h et l’accord sous réserve sera supprimé.

La Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS) travaille sur la refonte de son système de contrôle médical. Ce chantier s’inscrit, expliquent les responsables de la caisse, dans le cadre de l’amélioration de la gestion de l’Assurance maladie obligatoire (AMO), en particulier la maîtrise des coûts et la transparence des procédures. La CNOPS, qui a adopté, après s’être réunie avec les représentants des prestataires de soins, une batterie de mesures nouvelles, s’apprête à adresser un courrier informatif à ses partenaires, notamment les producteurs de soins, afin de leur présenter son nouveau dispositif de prise en charge.

Il importe de souligner que la caisse avait, et ceci à deux reprises, en 2009 et 2013, épinglé des fraudeurs et avait même soumis les dossiers à la justice. En septembre 2013, elle avait poursuivi en justice six cliniques dont quatre à Rabat, Casablanca et Khouribga pour falsification des prises en charge. Dans cette affaire, la fraude portait sur 149 dossiers. Après recoupement, il s’est avéré que les assurés n’avaient jamais bénéficié des soins objets des prises en charge. Et en 2009, les responsables de la CNOPS avaient tiré la sonnette d’alarme et saisi l’ANAM pour plus d’une centaine de cas de fraude.

700 000 prises en charge traitées en 2014

La correspondance de la caisse détaille les six nouvelles mesures simplifiant le mécanisme de la prise en charge en vue de faciliter aux bénéficiaires l’accès au tiers payant.
En premier lieu, il sera mis en place un nouveau service en ligne permettant aux producteurs de soins de suivre à distance et en toute sécurité le traitement de leurs dossiers de demande de prise en charge. Ils auront également accès à une base de données restreinte leur ouvrant la possibilité de vérifier l’éligibilité des bénéficiaires aux prestations AMO afin d’éviter les rejets de dossiers. Mieux encore, la CNOPS estime que la vérification de l’éligibilité supprimera le chèque de garantie actuellement exigé par les cliniques avant l’hospitalisation des patients.  

En deuxième lieu, les procédures de la prise en charge seront normalisées. A cet effet, une commission mixte regroupant les représentants de la caisse et des cliniques dressera une nomenclature des pièces médicales exigées pour toute demande de prise en charge. L’objectif de cette normalisation est d’analyser les motifs de rejets de certains dossiers et de faciliter le paiement des producteurs de soins. Et c’est dans ce souci que l’organisme prévoit d’établir également un référentiel pour la facturation afin d’éviter les retards de paiement. C’est d’ailleurs pour ce faire que la caisse a décidé, en troisième lieu, de l’automatisation des délégations régionales en vue d’un traitement local et rapide des demandes de prise en charge. Pour faciliter la prise de décision, les délégations disposent des moyens logistiques et médicaux nécessaires.
Quatrième point, le délai de réponse est de 48 heures sans aucune réserve. Selon la procédure actuelle, la caisse octroie la prise en charge sous réserve de fournir des pièces justificatives supplémentaires confirmant la réalisation de l’acte.

La cinquième mesure porte sur la constitution d’une commission mixte CNOPS/ANCP chargée d’étudier les dossiers nécessitant une concertation rapprochée.
Enfin, dans un souci de transparence et pour prévenir les cas de fraude, la caisse adressera systématiquement aux assurés une situation des prises en charge accordées en leur faveur avant et après exécution de l’acte médical. Le document précisera la nature de la prestation, le montant de l’acte et de la prise en charge accordée par la caisse.  

Pour les responsables de la CNOPS, la refonte du mécanisme des prises en charge est stratégique pour la gestion transparente de l’AMO d’une façon générale et plus particulièrement du contrôle médical. Pour rappel, la caisse est le premier payeur en tiers payant au niveau national avec une part de 40,6% des prises en charge, selon le ministère de la santé. Elle a traité 700000 prises en charge en 2014, ce qui a représenté 1,7 milliard de DH sur un montant global de 4 milliards de paiements et remboursements en 2014.