Assurance maladie : 15% des dossiers de remboursement sont frauduleux

La triche concerne, entre autres, l’ophtalmologie, l’implantologie dentaire, la chirurgie esthétique, les traitements hormonaux et les actes de prévention et de dépistage.

Chirurgie esthétique, implantologie dentaire, traitements hormonaux et actes de prévention et de dépistage, certaines prestations de l’optique… La plupart de ces actes médicaux ne sont pas remboursés par les assurances au titre de la couverture maladie. «On procède au remboursement des frais lorsqu’il y a maladie. C’est le principe retenu dans l’assurance. En l’absence d’une pathologie vérifiée, ce type de prestations est exclu», expliquent des assureurs de la place qui invoquent l’équilibre financier des régimes de couverture et la préservation d’une couverture équitable des assurés. Les assurés ne l’entendent pas de cette oreille. Ce qui explique, selon un courtier de la place, la fraude au niveau des dossiers de remboursement. Selon les professionnels, cette fraude concerne près de 15% des dossiers maladie traités sur le marché. «Ces pratiques se font avec la complicité des praticiens qui procèdent à des faux diagnostics ou à l’aggravation des frais et elles portent essentiellement sur des actes d’ophtalmologie et dentaires», souligne un assureur qui ne manque pas de préciser que la profession entend se pencher sur ce volet afin de mettre en place des garde-fous. Mais les mesures des professionnels doivent être accompagnées, expliquent des assureurs de la place, d’une révision de la réglementation de certains de ces actes. Il s’agit principalement des soins relavant de l’optique et de l’implantologie dentaire.
Ces exclusions sont retenues par toutes les compagnies d’assurance. Toutefois, elles ne constituent pas une règle générale. Ainsi, l’assureur peut en garantir la couverture si l’assuré le souhaite et s’il est prêt à payer le prix qu’il faut dans le cadre d’un contrat d’assurance maladie spécifique. Les assureurs affirment que nombre d’entreprises demandent des contrats spécifiques. Contrairement à un contrat standard excluant automatiquement les actes dits de luxe ou de confort, un contrat spécial peut garantir le remboursement de ces actes pour l’ensemble des personnes couvertes ou seulement pour une catégorie d’assurés.

Certaines prestations reviennent très chères : 5 000 DH pour des lentilles, 60 000 DH pour l’implantologie

En cas de couverture généralisée couvrant la totalité des assurés, on fait jouer le principe de la solidarité sociale. Alors que dans le deuxième cas de figure, on procède, pour les assurés d’une même entité, à une catégorisation des prestations qui aboutit à la couverture de ces risques pour les hauts cadres (président directeur général, directeur général, directeur adjoint et directeur central) seulement. Selon les assureurs, l’extension des contrats porte principalement sur les frais engagés pour les verres de confort, les lentilles, les implants dentaires, les bilans ainsi que les examens de dépistage de maladies.
Bien sûr, dans les deux cas, l’assuré est amené à payer un plus par rapport à la prime initiale. La variation peut se situer entre 8 et 10% en fonction des prestations supplémentaires. Cette augmentation de la prime, explique un courtier, est calculée sur la base du coût du risque et de l’historique de la consommation de l’entreprise, notamment la fréquence des sinistres et leur gravité. Le coût exact des actes normalement exclus dans un contrat standard n’est pas communiqué par les assureurs. Cependant, un tour chez les différents praticiens permet de constater qu’en moyenne des lentilles normales coûtent entre 800 et 1 200 dirhams. Des lentilles spécifiques (progressives, à double foyer) sont commercialisées entre 4 000 et 5 000 dirhams. A cela, il faut bien sûr ajouter la consultation médicale (250 à 300 DH) et un examen spécifique en cas de besoin.
Pour les actes d’implantologie dentaire, la facture peut atteindre jusqu’à 60 000 DH, en dehors des examens radiologiques facturés à 700 DH en moyenne. Le cout des traitements hormonaux contre la stérilité est de 3 000 DH en moyenne en plus du tarif de la consultation et des divers examens sanguins à effectuer deux fois par mois et dont le coût peut dépasser les 2 000 DH.