AMO : les remboursements ne se feront pas sur la base des dépenses engagées

Le ministère de la Santé planche sur une tarification de référence des actes médicaux.
Les assurances privées en attendent les résultats avant de concevoir une couverture complémentaire.

L’Assurance maladie obligatoire étant gérée par la CNSS et la CNOPS, les compagnies d’assurance privées devront se contenter d’une couverture complémentaire. Celle-ci sera proposée, au terme de la phase transitoire de cinq ans, aux assurés qui devraient normalement basculer vers l’AMO de base. Quelle sera l’offre des compagnies ? Ont-elles entamé une réflexion à ce propos ?
Pour la Fédération marocaine des sociétés d’assurance et de réassurance (FMSAR), «il est encore trop tôt pour décider de quoi que ce soit. D’une part, une période d’observation s’impose après le démarrage de l’AMO ; d’autre part, nous n’avons pas toutes les données en main pour mener une réflexion sur ce dossier». Les assureurs estiment en substance que, tant que l’AMO n’a pas démarré, il est difficile d’imaginer des régimes complémentaires, d’autant plus «qu’un des principaux éléments du système, à savoir le coût de l’acte médical, est encore inconnu». En effet, le coût des soins pris en charge par les organismes gestionnaires, CNOPS et CNSS, n’a pas encore été déterminé. A la primature, on annonce que «cet aspect est actuellement à l’étude et devrait être finalisé au cours des six prochains mois».

80 DH chez un généraliste, 100 DH chez un spécialiste
Sur quelle base se feront les remboursements ? Pour rappel, le remboursement se fera, pour les assurés du secteur privé, à hauteur de 70 % si le prestataire de soins est privé et de 90 % si le patient choisit de se faire soigner dans un hôpital public. Pour les fonctionnaires assurés auprès de la Caisse nationale des organismes de prévoyance sociale (CNOPS), le taux de remboursement actuel, soit 90 %, sera reconduit. Il est important de préciser que le remboursement ne se fera pas sur la base des frais engagés mais plutôt sur la base d’une tarification de référence.
Une grille, appelée «Tarification de référence nationale des soins», ou encore «Tarifs de responsabilité», est en chantier au ministère de la Santé. Elle sera uniforme et opposable aux deux organismes gestionnaires de l’Assurance maladie obligatoire. Cette grille sera élaborée sur la base d’une actualisation des tarifs pratiqués dans les hôpitaux et dans les polycliniques de la CNSS. «Le coût des prestations sera revu, selon les cas, à la baisse ou à la hausse. Il sera identique pour toutes les unités de soins», indique-t-on à la CNSS. Pour le moment, on avance que le prix des consultations devrait être fixé à 100 DH pour un spécialiste et à 80 DH pour un généraliste.
Protocoles thérapeutiques et conventions détermi-neront le coût des soins
En plus de cette tarification de référence, le coût des soins sera déterminé par un système de conventionnement. La CNSS et la CNOPS détermineront, en partenariat avec des prestataires, le coût des soins qui sera facturé par les médecins conventionnés. Précision importante : pour les patients qui opteront pour un médecin non conventionné, le remboursement se fera également sur la base de la tarification de référence. Exemple : si l’assuré paie 200 ou 250 DH pour une consultation chez un spécialiste, le remboursement se fera à hauteur de 70% ou 90% de 100 DH fixé par la tarification nationale.
Par ailleurs, le coût des prestations de soins sera également déterminé par des Protocoles thérapeutiques. Ceux-ci seront élaborés par les sociétés savantes (groupement de sommités médicales, le Maroc en compte une quarantaine) qui fixeront, chacune pour sa spécialité, les soins nécessaires ainsi que leur prix. Exemple : pour une grossesse, le Protocole thérapeutique fixera le nombre d’examens, d’échographies et d’analyses à effectuer au cours des neufs mois. Sera déterminé évidemment le coût de ces examens. Les médecins conventionnés sont tenus d’appliquer et de respecter ces protocoles.
Pour les compagnies d’assurance, ces tarifs de responsabilité sont un élément important dans leur réflexion. «Une fois qu’ils seront élaborés et connus, cela nous permettra de nous positionner et de proposer des produits complémentaires à nos assurés», estime un responsable de la FMSAR. Et d’ajouter : «Le gouvernement doit faire preuve d’une grande prudence car il faut assurer la pérennité et l’équilibre de l’AMO. D’autre part, il faut également tenir compte du Ramed qui entrera en vigueur dans une année car ces tarifs seront aussi appliqués aux économiquement démunis»