Amo : les premiers cas de fraude détectés par la CNSS

– Des dossiers fabriqués pour des montants à  rembourser de 30 000 à  40 000 DH chacun.
– Une clinique soupçonnée de complicité a rejeté les accusations en bloc.
– Actes isolés ou réseau de fraude ? Les investigations de la CNSS sont en cours.

L’Assurance maladie obligatoire (Amo) n’a pas encore bouclé sa première année d’existence que les spécialistes du bidouillage tentent déjà  forcer le système. La preuve, treize cas de grosses fraudes ont été récemment détectés par les services de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS).
Alertée par la découverte de ces fraudes, l’inspection générale de la CNSS a ouvert une enquête, toujours en cours, pour déterminer les tenants et les aboutissants de l’histoire. Un premier rapport en cours d’élaboration sera remis, à  titre informatif, à  l’Agence nationale de l’assurance maladie (Anam). Le gestionnaire de la couverture maladie pour le secteur privé envisage aussi, suite à  l’apparition de ces dysfonctionnements, de mettre en place un «Observatoire des fraudeurs». Celui-ci constituera une base de données importante qui sera également mise à  la disposition des compagnies d’assurance.
Mais en attendant l’élaboration du rapport final de l’enquête, les premiers éléments d’investigation révèlent qu’il s’agit «de dossiers totalement inventés par deux personnes qui ont constitué et déposé à  la CNSS des dossiers de remboursement fictifs, fabriqués de toutes pièces», révèle une source proche du dossier. Les treize dossiers portent, selon cette même source, sur de faux actes médicaux qui ont été effectués dans des cliniques privées. Les montants présentés au remboursement varient entre 30 000 et 40 000 DH par dossier. Les faux documents consistent en des formulaires Amo dûment remplis et des justificatifs de soins, notamment des factures falsifiées utilisant les formulaires des cliniques et comportant même leurs cachets.
Cela dit, les fraudeurs ont préféré déroger à  la procédure normale puisqu’ils ont procédé au dépôt des demandes de remboursement directement à  la CNSS sans passer, comme le veut la règle, par le dépôt préalable d’une demande de prise en charge. Interrogés, les responsables des cliniques concernées ont tous nié le passage des patients en question chez elles.
A l’heure actuelle, les investigations de l’inspection générale se poursuivent auprès de toutes les parties impliquées, y compris les organismes bancaires, pour remonter la trace des paiements effectués auprès de la clinique en question. Par ailleurs, «la CNSS a donné toutes les instructions pour permettre un contrôle rigoureux des dossiers afin de mettre fin à  de tels agissements», assure-t-on auprès de la direction générale. D’un autre côté, soucieux de se prémunir contre d’autres cas, les services de l’inspection de la CNSS mènent des recherches pointues pour remonter la filière et surtout déterminer si les cas détectés sont des actes isolés ou le fait d’un réseau de fraude organisé.
S’ils sont identifiés, les fraudeurs écoperont, comme le stipule la loi réglementant l’assurance maladie obligatoire, d’une suspension de couverture médicale et seront poursuivis devant la justice pour faux et usage de faux.
Excepté ces cas de fraude, dont les tentatives seront certainement appelées à  se répéter, il faut reconnaà®tre que l’Amo fonctionne, du moins pour l’heure, relativement bien. Un premier bilan vient d’ailleurs d’être établi au titre des douze premiers mois de mise en application du nouveau régime. D’après les statistiques de la CNSS,
229 000 dossiers Amo ont été déclarés depuis le démarrage du système, dont 164 000 au titre de l’année 2006 et 65 000 pour le premier trimestre 2007. Ces dossiers portent sur un montant global de 525,5 MDH et concernent 205 449 immatriculés et 210 604 bénéficiaires.
Concernant la répartition par régions, Casablanca arrive en tête, avec 101 491 dossiers déclarés de mars 2006 à  mars 2007, pour un montant dépensé de 173,5 MDH.
La région de Rabat-Kénitra compte 20 952 dossiers, d’un montant global de 42,4 MDH. Quant à  la région nord, le nombre de dossiers déposés dans les villes de Tanger et Tétouan a atteint
14 509, correspondant à  20,9 MDH.

2 179 dossiers bloqués pour informations erronées

Néanmoins, ces dossiers ne sont pas tous encore traités. Ainsi, sur les 161 754 dossiers de remboursement qui l’ont été, 7 703 d’un montant de 11,8 MDH ont été validés pour une valeur accordée de 7,75 millions. Les dossiers remboursés se montent à  131 699 et totalisent 188,75 MDH pour une valeur accordée de 97,5 millions, soit un taux de remboursement moyen de 51,64 %. Enfin, 15 488 dossiers ont été rejetés et 2 179 bloqués en raison d’informations erronées ou incomplètes. On notera, enfin, que les délais de remboursement des assurés sont assez raisonnables, même s’ils se sont légèrement allongés au premier trimestre 2007 par rapport au 9 mois d’activité de l’année précédente, passant de 22 à  25 jours en moyenne. Mais mieux vaut un léger retard avec un contrôle plus rigoureux que de la précipitation qui ouvrirait la porte aux abus et surtout à  la fraude. Car il y va de la pérennité du système.

Focus
37% des dépenses en médicaments rejetées

Autotal, 11 768 prises en charge ont été accordées dont 54% pour les polycliniques de la CNSS
(6 362 dossiers) et 42,86% pour les cliniques privées. Les centres hospitaliers, la Ligue des maladies cardiovasculaires, l’Association d’hémodialyse ainsi que les hôpitaux ont reçu 362 avis favorables.
Pour les ordonnances, on relève que 37 % du volume des médicaments prescrits (101 598 unités), équivalant à  une dépense globale de 24,2 MDH, ne sont pas remboursables. Les remboursements ont donc porté sur 171 876 unités totalisant une valeur dépensée de 55 MDH. Le taux de remboursement se monte à  70 %, mais descend à  48 % si l’on tient compte de la valeur globale dépensée.