Débat sur le médicament… un peu en amont SVP !

En l’absence de médecin de famille et du parcours coordonné des soins, pourtant leviers de la maîtrise médicalisée des dépenses, le ménage marocain se complaît dans le nomadisme médical, selon le baromètre de l’Anam de 2009, et consomme des armoires de médicaments sans suivi ni contrôle et généralement sans couverture maladie.

Le ministère de la santé, par BCG mandaté, a entrepris la réforme du secteur du médicament après l’avoir inscrite dans son Plan d’action 2008-2012. Les pistes sont intéressantes : droit de substitution même si les médecins et l’industrie n’utilisent pas les dénominations internationales communes (DCI), marges de 30 à 50% pour les génériques, marges dégressives mais de 75% pour certains princeps, révision des modes de fixation du prix des médicaments, etc.
Au-delà du débat sur les marges auquel la réaction des pharmaciens et des AMPistes confinerait la problématique sur le médicament, au- delà des liens entre l’avenir des régimes assurantiels et la baisse des prix des médicaments, au-delà enfin de la démarche de réforme de n’associer les partenaires qu’une fois les grands choix arrêtés, certains volets du médicament méritent un autre éclairage.

«Lobby or not to be»

Qu’est-ce qui est cher au Maroc, le médicament ou l’ordonnance médicale ? Certains praticiens ont «la main libre» de prescrire à volonté sans qu’une normalisation des lignes de prescription ne soit entreprise et sans que des études sur le phénomène des poly-prescriptions ou des contre-prescriptions, encore moins sur l’encadrement juridique de cette ordonnance ne soient sérieusement menées.
En l’absence de médecin de famille et du parcours coordonné des soins, pourtant leviers de la maîtrise médicalisée des dépenses, le ménage marocain se complaît dans le nomadisme médical, selon le baromètre de l’Anam de 2009, et consomme des armoires de médicaments sans suivi ni contrôle et généralement sans couverture maladie (l’Amo couvre 34% de la population, en attendant le Ramed, la couverture des indépendants et des étudiants, etc.)
Paradoxalement, il n’existe aucune règle de déontologie ou «une charte d’une visite médicale de qualité» qui encadre la relation entre le médecin et les représentants des laboratoires qui sont souvent accueillis en priorité dans certains cabinets. Conséquence, la majorité des prescriptions, à en croire le rapport de la commission parlementaire de 2009, ciblent les spécialités «efficaces commercialement mais scientifiquement biaisées», comme le rapportait une mission de l’IGAS-France en 2007.
Résultat! Ordonnances subventionnées, voyage ou séminaire de formation, confusion entre information et marketing, ciblage des princeps les plus coûteux, montage d«’associations de patients» (lobby évoqué dans le rapport parlementaire), ou encore l’offre de médicaments princeps à des hôpitaux publics que des voix commencent à dénoncer en… France !

Médica-montages en Amo et en aval !

La consommation d’un Marocain en médicaments ne dépasse pas 400 DH par an. Paradoxalement, le médicament est le poste le plus consommateur en Amo (45% pour la CNOPS et 34% pour la CNSS sans compter les médicaments servis en hospitalisation ou dans les forfaits) alors qu’il ne dépasse pas 20 % en Belgique et en France.
Restons en Amo ! Savez-vous que l’inscription d’un médicament sur la liste des spécialités remboursables par l’assurance maladie est devenu un «argument commercial» pour certains laboratoires ? Cette inscription n’est régie par aucune procédure car la Commission de transparence domiciliée à l’Anam est toujours en veilleuse et l’on se rabat sur la Haute autorité de la santé de France pour «juger» le service médical rendu (SMR) d’un médicament et décider de «sa remboursabilité». Après 5 ans d’Amo, ce recours  est-il encore acceptable ?
Actuellement, cette liste comporte environ 3200 spécialités. Certains médicaments déremboursés à seulement 15% en France, 13 autres médicaments des 77 médicaments soumis actuellement sous surveillance accrue par l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (AFSSAPS), figurent toujours sur cette liste des médicaments remboursables ! Certaines mutuelles complémentaires proposent même de rembourser les médicaments… non remboursables en Amo, ce qui est incohérent, vous en convenez !
La liste des médicaments remboursables doit être revue en DCI, en génériques et en SMR pour s’aligner sur la réforme du ministère de la santé. Ceux qui l’entretiennent doivent également surveiller l’actualité défrayée par Mediator et autres petits poisons enrobés sous surveillance renforcée.
Par ailleurs, le ministère de la santé veut jouer, à double sens, sur les marges générique et princeps pour sauver les régimes d’assurance même si le plafond de respectivement 50% et 75% de marge pharmacien sur certains médicaments, même de menu montant, doit faire frémir les associations de consommateurs après les pharmaciens qui, eux, tapissent sur leur marge de 30% ad valorem …depuis 1969.
Le ministère compte faire cesser les ventes directes de médicaments coûteux (pharmacie de la CNOPS et des laboratoires) pour verser les fonds générés à ce niveau dans les poches des pharmaciens. L’intention est saine alors même que l’expérience de s’adosser sur les pharmacies hospitalières pour les médicaments coûteux n’est pas encore testée.

Générique ? Générique toi-même !

Le décrochage vers le générique que le ministère de la santé semble déterminé à promouvoir est naturel. Le président de la Mutualité française estime l’économie générée par ce swtich pour la collectivité à environ 900 millions d’euros ! De quoi faire rêver les organismes gestionnaires.
Aux Etats-Unis, la promotion du générique figurait parmi les axes prioritaires de la réforme d’Obama (un taux de pénétration du générique de plus de 60%). En France, les délégués de l’Assurance maladie (DAM) prennent attache, dans le cadre des CAPI (Contrats d’amélioration de la pratique individuelle), des médecins et des pharmaciens pour les «coacher» à réaliser l’objectif de 80% de prescription ou de substitution générique. En Europe du Nord, l’on se pavane déjà de franchir le cap de 90% de pénétration du générique.
Au Maroc, l’Anam s’était essayée à la communication sur le générique, mais à défaut de relais, le générique est resté bloqué à 29%. Quant à la CNOPS, elle a tenté en juin dernier l’expérience de n’admettre dans  les achats de sa pharmacie en médicaments coûteux que les spécialités génériques. Sept mois après, la CNOPS a généré une économie de 13 millions de DH et certains laboratoires ont baissé leur prix de 70%. Un laboratoire a même introduit au Maroc son générique qu’il commercialisait dans certains pays et non au Maroc car son princeps lui rapportait 4200 DH la boîte. Actuellement, le princeps et le générique sont vendus à la CNOPS à 1300 DH !
Le ministère de la santé, quant à lui, se base dans ses achats en médicaments sur le générique, même si nous ne savons pas si les prescriptions des médecins des établissements publics s’alignent sur cet objectif car le risque est que «des patients soignés avec des génériques que nous envoyons à l’hôpital en ressortent parfois avec une prescription en princeps», selon un syndicaliste français à l’agence de la presse mutualiste le 7 février dernier.

Autant en emporte le médicament !

La réforme du ministère de la santé est intéressante même si elle n’est pas montée en amont de la filière, qu’elle ne repositionne pas tous les acteurs dans la prévention, qu’elle ne s’intéresse pas au rôle des facultés de médecine dans la prescription du générique et qu’elle n’aborde pas suffisamment certains phénomènes naissants encore résiduels, comme les commandes en ligne des médicaments, l’importation frauduleuse de médicaments, les faux médicaments, etc.
Toujours est-il qu’il faut appuyer cette réforme et il faut reconnaître au ministère de la santé le mérite de dépoussiérer ce dossier qui sommeillait depuis les années 90 au risque de se réveiller sur une enfilade de polémiques. Toutefois, si les praticiens, les pharmaciens et les laboratoires «ne jouent pas le jeu», nous aurons simplement le même scénario du quiproquo prestataires/gestionnaires Amo sur des tarifs que les premiers scrutent en hauteur et les deuxièmes en profondeur !