AMO, une application bancale ?

En voulant coûte que coûte se doter, dans les délais, d’un système d’assurance maladie
obligatoire, l’Etat a abouti à une solution qui n’est pas forcément la meilleure.
Cela sans compter les contradictions avec ce que dit la loi.

L’avènement de l’assurance maladie obligatoire de base, dite communément AMO, constitue sans aucun doute, au plan général, un pas supplémentaire dans le respect des droits économiques et sociaux, partie intégrante des droits fondamentaux de la personne humaine. Concrètement, ce texte (loi 65-00), adopté le 21 novembre 2002, mais dont la charte n’a été signée que la semaine dernière, assure aux salariés et à leurs ayants droit l’accès aux soins de santé, et, ce faisant, assainit et modernise les relations de travail, jusque-là en dessous des standards minimums internationaux.
L’exclusion des prestations préventives est contraire à la loi 65-00 qui interdit la sélection des risques
Songez que, à ce au jour, seulement 16 % de la population (soit un peu moins de 5 millions de personnes, adhérents et ayants droit confondus) bénéficient d’un système d’assurance maladie. Certes, dans le secteur public, géré par la CNOPS, des efforts considérables ont été réalisés : près de 85 % des salariés sont couverts. Dans le privé, en revanche, beaucoup reste à faire : sur une population de 2,6 millions de salariés (chiffres de la direction de la Statistique), 1,5 million seulement sont déclarés à la CNSS (57%). Dans l’agriculture, par exemple, le nombre d’ouvriers déclarés ne dépasse pas 15 %. Et encore ! Quand un salarié est déclaré, cela ne signifie pas toujours que la cotisation y afférente est réglée. Selon des estimations, dans ce seul secteur, vital s’il en est, quelque 300 000 ouvriers agricoles permanents ne bénéficient pas de la couverture médicale.
Au regard de tout cela, l’AMO est évidemment une avancée considérable en matière de progrès social. Malgré tout, son application appelle quelques observations. La première concerne l’exclusion des soins ambulatoires pour ce qui est de l’assurance gérée par la CNSS. Il faut le préciser tout de suite, cette exclusion des prestations préventives, bien que provisoire, nous dit-on, heurte de front la loi 65-00 dont deux dispositions au moins (les articles 7 et 42) interdisent de pratiquer la sélection des risques.
Le raisonnement qui sous-tend cette mise entre parenthèses des soins ambulatoires consiste à dire que les entreprises, sous peine d’être asphyxiées, ne peuvent pas aller au-delà du niveau des cotisations retenu : 5%, dont 4 % supportés à part égale par l’employeur et le salarié ; le 1 % supplémentaire provenant des excédents de la Caisse des allocations familiales. Sur ce, les soins ambulatoires, s’ils devaient être pris en charge, affecteraient gravement l’équilibre financier de la CNSS.
Qui financera les cotisations des nouveaux retraités de la CNOPS ?
Passons sur la notion d’équilibre financier, sujette à débat en matière de prévoyance sociale. Retenons simplement ceci : d’une part, il était possible, tout en respectant ces fameux équilibres, de couvrir les soins préventifs en agissant sur d’autres leviers, comme l’abaissement des niveaux de remboursement, l’encouragement des génériques et l’implication de tous les acteurs intervenant dans le domaine de la santé ; d’autre part, une prise en charge des soins curatifs et préventifs, n’est-elle pas une pratique de bonne gestion, sachant qu’en soignant une affection bénigne (une angine par exemple), on évite d’avoir à traiter une grosse maladie dont le coût en l’occurrence est supérieur à 200 000 DH (chirurgie cardiaque). Ne dit-on pas qu’il vaut mieux prévenir que guérir ? Souvent, face à cette évidence, l’explication avancée est que la femme, et l’enfant jusqu’à l’âge de douze ans, sont, eux, pris totalement en charge. Certes. Mais quid des centaines de milliers de salariés ? Doivent-ils attendre tranquillement que leurs affections «courantes» se transforment en gros risques pour enfin aller consulter ?
Au total, quand bien même on lui a accolé le caractère de progressivité, l’application de l’AMO dans le secteur privé ne s’inscrit pas moins en porte-à-faux par rapport à la loi et au bon sens économique, tout à la fois.
La deuxième observation a trait, elle, à la mise en œuvre de l’AMO dans le secteur public. 860 000 personnes (soit 2,5 millions si on compte aussi les ayants droit) dans ce secteur bénéficient de l’assurance maladie. Avec l’AMO, la CNOPS devra prendre en charge 216 000 nouveaux adhérents, dont 75 000 sont des retraités. Question : qui se chargera de financer ces nouvelles adhésions de retraités ? La question est d’autant plus cruciale que les retraités actuels, qui représentent 10 % de l’effectif total des adhérents (soit 86 000 personnes), consomment à eux seuls 30 % du budget de la CNOPS. C’est déjà un miracle, ou presque, que cette caisse ait pu assurer la couverture des salariés du public. Pendant un demi-siècle, les cotisations ont été contenues dans une fourchette allant de 6 DH à 80 DH, sans parler de la cotisation patronale toujours versée en retard. Aujourd’hui encore, l’Etat doit 700 millions de DH à la CNOPS. Avec les nouveaux retraités, dont le nombre est sensiblement égal à celui des anciens, la CNOPS se retrouverait dans de beaux draps ! A moins que…
Enfin, dernière observation : l’article 44 de la loi 65-00 parle de l’incompatibilité entre le gestionnaire et l’assureur. C’est l’évidence même. On ne peut être à la fois juge et partie. Or, cela risque d’être le cas pour le secteur public : l’Etat est à la fois membre (à hauteur de 50 %) du conseil d’administration de la CNOPS et gestionnaire de centres hospitaliers.
De ces nombreuses contradictions, on peut conclure au moins une chose: que l’AMO, très longtemps attendue, a été élaborée tellement dans la précipitation que certaines de ses dispositions ont du mal à être appliquées. Alors, faut-il amender la loi ?