Une politique du médicament
16 novembre 2009
Jaidi Larabi (560 articles)
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Une politique du médicament

Ne faudrait-il pas développer les instruments qui insèrent le patient dans le système de régulation du marché pharmaceutique : la politique de prévention et d’information des patients, la politique de responsabilisation des assurés sociaux, et les réseaux de soins ? Le coût de la filière médicament n’est pas seulement économique et social. C’est d’abord un coût de santé publique, lié à  l’absence d’une politique globale du médicament. Ne vaudrait-il donc pas mieux agir sur l’ensemble des segments de cette filière ?

De prime abord, saluons l’initiative des parlementaires : activer la fonction d’enquête ne peut que redorer le profil un peu terne de la vénérable institution. Souhaitons toutefois que le dossier sur le médicament ne suive pas le cheminement de celui sur le CIH. Le médicament appelle un débat national serein. Sans excès, ni légèreté. Loin de toute polémique, de coups fourrés ou d’opprobre jeté sur des professions ou des administrations. L’enquête parlementaire portant sur un échantillon restreint de médicaments de marque les plus consommés révélait que ces prix étaient généralement très élevés. Plus élevés de 30 à 189% par rapport à la Tunisie et de 20 à 70% par rapport à la France. En 2005, une étude réalisée par l’AMIP sur 1612 produits avait démontré que l’écart total des produits étudiés était plutôt favorable au Maroc: 32% par rapport aux prix dans les pays d’origine. Une autre enquête réalisée en 2004 en collaboration entre l’OMS et des institutions nationales montrait des prix très élevés par rapport aux prix de référence internationaux pouvant atteindre jusqu’à 82,76 fois le prix de référence international pour le générique le moins cher et 215,70 fois pour le médicament de marque innovateur. C’est dire que  le prix du médicament est à la fois un sujet complexe et un élément clé de la politique de la santé. Le médicament n’est pas un produit comme les autres. Il concerne les préoccupations humaines les plus profondes, souffrances, qualité de vie, mort. Son prix est d’une grande sensibilité sociale. Mais, l’importance du secteur industriel du médicament, les degrés de qualité et de sécurité exigés pour sa production, les responsabilités administratives multiples engagées et les moyens de solvabilisation des patients constituent aussi des aspects majeurs du monde pharmaceutique. Aussi une appréciation sur les prix des médicaments ne peut être dissociée d’un débat en profondeur sur la politique du médicament et ses principaux enjeux industriels, sanitaires, économiques et sociaux. Les justifications d’un débat national sur la politique économique du médicament et de sa prise en charge sont évidentes. Elles tiennent à trois éléments. Primo, les spécificités du médicament en tant que bien de consommation amènent à le classer dans la catégorie des «biens publics». Le droit aux soins et l’égalité d’accès aux soins constituent une dimension importante de la politique de résorption des inégalités sociales. Cet élément renvoie à la nécessité d’une prise en charge socialisée de la consommation médicale compte tenu de son coût élevé. Secundo, la faible étendue de l’assurance médicale. Les considérations de solidarité conduisent à l’exigence d’une intervention publique afin de garantir une couverture d’assurance-maladie la plus large possible (évitant la «sélection des risques») et la plus efficace (octroyant un niveau de couverture minimal avec des coûts d’accès équitables). Tertio, les imperfections du marché du médicament : la consommation ne peut pas être un acte rationnel ; le malade n’est pas un consommateur éclairé qui pourrait choisir de manière autonome des biens médicaux ou des médicaments, compte tenu de leur utilité et de leur coût. La demande est, en effet, sauf exception, traduite par un médecin qui est seul capable d’établir un diagnostic avisé et de prescrire des soins et des médicaments.
En conséquence, la spécificité du marché du médicament appelle la mise en place d’un modèle de régulation particulier. Le modèle de marché concurrentiel où la liberté des prix des médicaments est totale ne se trouve nulle part. Même aux Etats-Unis, le «managed care» veille à une distribution contrôlée des soins et des biens médicaux dans l’optique d’un meilleur rapport coût /efficacité par l’intégration entre assureurs et réseaux de soins  et la gestion contrôlée de la dépense de pharmacie (négociation de l’achat des médicaments sur appel d’offres, établissement de paniers ou listes de médicaments recommandés aux prescripteurs…). Le modèle de gestion administrée du prix des médicaments fait l’objet de critiques récurrentes ; les laboratoires peuvent échapper au contrôle des prix par des stratégies adaptées: commercialisation de «nouveaux» produits, en fait simples dérivés d’un produit existant, avec une faible amélioration de service médical rendu, mais permettant d’obtenir un prix plus élevé, politique promotionnelle agressive. Les modèles de régulation contractuelle s’appuient sur un cadre conventionnel, des critères concertés de fixation des prix et parfois une liberté accordée aux entreprises tant que celles-ci ne génèrent pas une rentabilité excessive. Dans le modèle de remboursement forfaitaire par classe thérapeutique , la liberté de fixation des prix est fortement réduite mais les problèmes sont de deux ordres : la définition de classes homogènes de médicaments et l’établissement de prix de référence de la classe.
Le choix d’un modèle de régulation est lié aux orientations de la politique de la santé. La définition de priorités de santé publique incombe aux pouvoirs publics, elle pose des questions délicates : la connaissance épidémiologique de la population, l’identification de risques sanitaires. Au-delà de la fixation positive de priorités de santé, c’est aussi la contrainte de financement des systèmes d’assurance maladie qui pousse à définir de plus en plus strictement le périmètre des médicaments pris en charge. Par ailleurs, le médecin est le médiateur nécessaire entre la consommation de soins et le patient. La liberté institutionnelle dont jouissent les médecins ne devrait-elle pas être revue dans le sens d’un renforcement des politiques de maîtrise qualitative ou médicalisée de la prescription? Force est de reconnaître que les prescriptions à rallonge, les analyses pas toujours nécessaires et autres suppléments pour faire plaisir à la clientèle ne sont pas rares. D’autant plus  que la politique de promotion des laboratoires, son effet d’entraînement sur la prescription médicale est extrêmement puissant, grâce à quelques médias fondamentaux : visite médicale auprès des médecins, organisation de colloques, études des produits….
Ne faudrait-il pas développer les instruments qui insèrent le patient dans le système de régulation du marché pharmaceutique : la politique de prévention et d’information des patients, la politique de responsabilisation des assurés sociaux, et les réseaux de soins? Le coût de la filière médicament n’est pas seulement économique et social. C’est d’abord un coût de santé publique, lié à l’absence d’une politique globale du médicament. Ne vaudrait-il donc pas mieux agir sur l’ensemble des segments de cette filière ?